Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лечение

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лечение

Кровотечение из расширенных вен пищевода – это опасное состояние. Чаще всего причиной этих кровотечений является осложнение цирроза печени (результат прогрессирующего разрастания соединительной ткани, возникающей вследствие этого портальной гипертензии и варикоза эзофагальных вен с последующим их разрывом).

В гастроэнтерологии поиск средств и методов для эффективного лечения портальной гипертензии, всегда был приоритетным.

Сейчас разрабатываются новые методы неотложной помощи больным с кровотечением, делаются попытки приостановить разрастание соединительной ткани.

Хотя кровотечение из ВРВП по-прежнему остается тяжелым состоянием, прогноз для жизни не столь мрачен и однозначен, как 15-20 лет назад.

МКБ 10 I85.0

Оглавление

Кровотечение из расширенных вен пищевода

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Симптомы и признаки

Лечение

Неотложная помощь при кровотечении

Консервативная терапия

Тампонада кровоточащих ВРВП

Эндоскопические гемостатические методы

TIPS (малотравматичное внутрипеченочное шунтирование)

Расширенные хирургические операции

Восстановительный период

Кровотечение из пищевода: причины и последствия

ВРВП – не единственная причина кровотечений пищевода. Практически любая патология, способная вызвать повреждение сосудов органа, может стать причиной геморрагий.

Кровотечение из пищевода может быть осложнением:

  • рака пищевода;
  • пептической язвы;
  • глубокой эрозии при эзофагитах.

Геморрагии пищевода возникают при дивертикулах пищевода, травмах, радиационном поражении.

Проявляться кровотечения из пищевода могут различными симптомами, важнейшими из которых являются:

  • рвота с примесью крови;
  • изменение характера стула.

В зависимости от причины и интенсивности кровотечения, рвота может быть:

  • темными, почти черными массами;
  • единичными кровавыми прожилками в рвотных массах;
  • алой кровью полным ртом.

Стул при кровотечениях становится темным, полужидким, зловонным.

В зависимости от величины кровопотери различают степень тяжести состояния пациента:

  • легкая степень – кровопотеря до одного литра;
  • средняя степень – кровопотеря до 1,5 литров;
  • тяжелая степень – кровопотеря до 2 литров.

Последствия пищеводного кровотечения зависят:

  • от причины, его вызвавшей;
  • от интенсивности кровопотери;
  • от того насколько правильно и оперативно оказана помощь.

Кровотечение из пищевода при циррозе печени

Одним из самых тяжелых заболеваний печени является цирроз, характеризующийся необратимым разрастанием соединительной ткани, в результате чего гибнут гепатоциты, нарушается структура и функция органа. Замедляется кровоток в системе v portae, повышается давление в вене, когда оно достигает критических величин, то избыток крови через желудочные и пищеводные вены сбрасывается в системный кровоток.

Вены пищевода, не приспособленные к таким нагрузкам объемом и давлением, претерпевают варикозные изменения. Постоянные, скачкообразные подъемы давления в портальной системе, изменения вен пищевода, нарушения коагулограммы – все это провоцирует возникновение кровотечений.

Симптомы и признаки

Непосредственно кровотечению часто предшествуют:

  • подъем тяжестей;
  • натуживание;
  • переедание;
  • стрессовая ситуация.

Нередко кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода бывает вызвано приемом алкоголя.

Клиника кровотечения зависит от величины кровопотери.

Если кровотечение внутреннее, незначительное, но постоянное, больной отмечает такие симптомы:

  • постоянную и нарастающую слабость;
  • потерю аппетита;
  • холодный липкий пот;
  • боли в эпигастрии и ретростернальной области;
  • периодически возникающий черный зловонный стул;
  • нарастающую анемию и истощение.

Если же кровотечение массивное, то состояние сразу же становится угрожающим:

  • пациент внезапно ощущает резкую слабость, сознание затуманивается;
  • выступает холодный пот,
  • появляется тошнота, сменяющаяся обильной рвотой массами жидкой и свернувшейся крови;
  • резко снижается артериальное давление, появляется сердцебиение.

Любой вид кровотечений из ВРВ пищевода при циррозе печени должен быть пролечен в стационаре, никакие народные средства и заговоры здесь не помогут. Если даже кровотечение из варикозных вен пищевода самопроизвольно остановилось, это не гарантирует того, что не наступит рецидив, возможно еще более тяжелый.

Доврачебная помощь больному:

  • положить больного горизонтально, голову повернуть так, чтобы кровь не попала в дыхательные пути;
  • по возможности успокоить;
  • освободить от стесняющей одежды, накрыв теплым одеялом;
  • измерить артериальное давление.

Источник: https://stomach-diet.ru/krovotechenie-iz-varikozno-rasshirennyih-ven-pischevoda/

Эндоскопические методы в лечении и профилактике кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лечение

Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка являются наиболее драматичным осложнением портальной гипертензии (ПГ). Варикозное расширение вен является одной из основных причин смерти больных ПГ и достигает 25-72%. Риск возникновения кровотечения составляет 30%, опасность рецидива геморрагии – 50-90%, летальность приближается к 50%.

Патогенез гастроэзофагеальных кровотечений обусловлен повышением портального давления, морфологической перестройкой сосудов портального бассейна с формированием пищеводно-желудочных варикозных вен, наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардии желудка, состоянием центральной гемодинамики (колебания центрального венозного давления с развитием относительной гипертензии в системе непарной и полунепарной вен), нарушением процессов гемокоагуляции. Инициация кровотечения из ВРВ связана с повреждением вен при прохождении грубой пищи по пищеводу, приемом алкоголя, трофическими изменениями слизистой оболочки пищевода и желудка над ВРВ, рефлюкс-эзофагитом. Пусковой момент – «портальный криз» и кислотно-пептический фактор.

Причинами портального криза являются резкое повышение портального давления, обусловленное физическим напряжением, увеличением притока крови в воротное русло; усугубление нарушений проходимости сосудов при нарастающем тромбозе; увеличение внутрипеченочного сопротивления вследствие отека гепатоцитов при обострении цирротического процесса и острых расстройствах кровообращения, в частности при кровопотере; нарушение реологических свойств крови и лимфооттока. Пептическое действие желудочного сока приводит к развитию эрозий и язв слизистой оболочки, трофика которой нарушена вследствие застоя, ВРВ и других изменений, обусловленных снижением функции печени.

Факторы риска кровотечения из ВРВ:

• локализация ВРВ;• размер ВРВ;• внешний вид ВРВ;• давление в ВРВ;

• клинические особенности заболевания.

ВРВ могут развиться в любом отрезке ЖКТ, начиная с пищевода, чаще – в дистальной части пищевода, желудке и прямой кишке. В дистальной части пищевода и гастроэзофагеального соединения ВРВ имеют наиболее поверхностное расположение.

Риск кровотечения и размер (диаметр) ВРВ коррелируют независимо.

Существует Правило Laplace: глубже расположенные венозные сосуды, вены с более толстой стенкой и меньшим диаметром имеют меньше шансов разрыва.

При увеличении портального и интравариксного давлений стенка сосуда истончается, а диаметр сосуда увеличивается. Ряд авторов (Sarin S.K. et al.) считают фактором риска кровотечения диаметр ВРВ >5 мм.

«Красные знаки», являющиеся предикторами риска кровотечения из ВРВ:

• Симптом красного рубца (Red wale mark) – вытянутая красная прожилка, напоминающая вельветовый рубчик.• Вишневые красные пятна (Cherry red spots) – плоские вишнево-красные покраснения, находящиеся обособленно поверх ВРВ.• Пятна от кровоизлияний – плоские красные пятна, находящиеся обособленно поверх ВРВ и напоминающие кровяные волдыри.

• Диффузная эритема – сплошное покраснение ВРВ.

Степень печеночной дисфункции, оцениваемая по шкале Child-Pugh, является предиктором кровотечения из ВРВ (коррелирует с нарушениями коагуляционного гомеостаза).

Фактором риска является наличие эпизода кровотечений из ВРВ в анамнезе (≈70% повторных кровотечений по сравнению с ≈30% первичных).

Риск развития повторного кровотечения в течение первых 48 часов после его остановки наиболее высок (Graham DY et al. Gastroenterology 1981; 80:800).

Эндоскопия является основным методом диагностики ВРВ. Она позволяет оценить степень ВРВ пищевода и желудка, критерии риска варикозного кровотечения, выраженность рефлюкс-эзофагита, наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, источник и интенсивность кровотечения и эффективность проводимого лечения.

По мнению А. Е. Борисова и соавт. (2006), а также относительно данных мировой литературы проведение эндоскопической диагностики при кровотечениях из ВРВ целесообразно проводить как можно раньше.

Противопоказаний к проведению данного метода практически не существует, за исключением крайне тяжелого состояния.

В таких ситуациях после стабилизации гемодинамики в условиях реанимационного отделения необходимо провести эндоскопическое исследование.

Классификация ВРВ пищевода и желудка по Paquet:

• 1 степень – единичные эктазии вен.• 2 степень – единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в н/3 пищевода, которые при инсуфляции воздуха остаются отчетливо выраженными.

Форма вен извитая, нет сужения просвета пищевода, нет истончения эпителия на венах и отсутствуют красные маркеры стенки.

• 3 степень – отчетливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в с/3 и н/3 пищевода, которые лишь частично уменьшаются при инсуфляции воздуха. Отмечается узловатая форма вен, на верхушках вен – «красные маркеры».

• 4 степень – просвет пищевода полностью выполнен ВРВ, расширение вен затрагивает в/3 пищевода. Эпителий над венами истончен, определяются множество «красных маркеров» стенки.

Основными принципами лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка являются коррекция гемодинамических нарушений, остановка кровотечения (фармакотерапия, применение зонда-обтуратора, эндоскопические методы, TIPS и хирургические методы) и профилактика рецидива кровотечений.
Эндоскопия проводится в момент поступления пациента с предполагаемым кровотечением из ВРВ с диагностической и лечебной целью.

Эндоскопическая склеротерапия

1. Интравазальная склеротерапия – препарат вводится в варикозно-расширенный узел.2. Паравазальная склеротерапия – препарат вводится в подслизистый слой из нескольких точек рядом с узлом.

3. Комбинированный метод – использование двух методик.

Склерозирование начинают преимущественно с интравазального введения препарата. Склерозант вводится в каждый варикозный узел, начиная с желудочно-пищеводного перехода, затем проксимально до средней трети пищевода. В процессе каждой инъекции используют от 1 до 3 мл раствора. После интравазального введения проводится паравазальное введение. Общий объем препарата не должен превышать 30 мл.

С третьего сеанса склерозант вводится только паравазально для создания плотной фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо до исчезновения фактора риска. Для этого требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8 дней, последующие – 2-4 недели.

Среди осложнений и недостатков склеротерапии отмечают неэффективность гемостаза (до 25%); образование глубоких язв в месте введения склерозантов (12-16%); лихорадку (10-40%); выпот в плевральную полость (40-50%); перфорацию пищевода (1-6%); рубцовые стриктуры (20-30%); рецидив кровотечения (40-45%).

Эндоскопическое лигирование ВРВ

Данный метод имеет ряд преимуществ перед склерозированием. Лигирование позволяет быстрее достичь желаемого результата, более безопасно и легче переносится больными.

Однако лигирование не приводит к выраженному фиброзу подслизистого слоя пищевода, что достигается при склеротерапии. Выделяют методику локального (точечного) и спирального (интенсивного) лигирования.

При этой методике используется эластичные кольца (лигатурные петли). Лучший эффект достигается при комбинированном использовании этих двух методов.

Методика эндоскопического лигирования основывается на механической многоуровневой перевязке расширенных венозных стволов, формировании стойкого блока – тромбирования, приводящего к облитерации венозного русла.

Выделяют методику прямого и спирального лигирования; профилактическое лигирование предполагает спиральный метод фиксации лигатур. Начиная как можно ниже к гастроэзофагеальному переходу, практически на все стволы ВРВ лигатуры накладываются таким образом, чтобы в одной плоскости располагалась лишь одна лигатура.

Количество фиксированных за один сеанс лигатур может достигать десяти.Подготовленный эндоскоп с насадкой для лигирования проводится в просвет пищевода. Лигируемую ткань в зоне варикозного узла максимально аспирируют в просвет дистального колпачка до появления красного пятна.

Рабочий винт лигатора ротируется по часовой стрелке до чувства «провала винта», после чего аспирация прекращается. Для фиксации следующей лигатуры необходимо повторить все этапы методики.

Последовательная эндоскопическая картина:

• отек и ишемия в зоне лигированной вены (1 сутки);• некроз узла (2-3 сутки);• отторжение некротизированных тканей (4-6 сутки);• эпителизация изъязвления (7-14 сутки);

• рубцевание (со 2-й недели).

В первые двое суток могут отмечаться дисфагия, боли за грудиной, гипертермия. На 1-3 сутки болевой синдром уменьшается, однако сохраняется риск кровотечения из некротизирующегося венозного узла.

Профилактика кровотечения из ВРВ

• Скрининг:– всем пациентам с ЦП показана ЭФГДС при установлении диагноза;– пациентам с компенсированным ЦП без ВРВ ЭФГДС повторяют 1 раз в год;– у пациентов с декомпенсированным ЦП выполняют 2 раза в год;– при наличии ВРВ оценивают риск кровотечения.• Лечебные мероприятия:– уменьшение портального давления:-фармакотерапия;-TIPS;-хирургическая декомпрессия.– непосредственное лечение ВРВ:

-эндоскопическое лигирование и склерозирование ВРВ.

Метод эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода более прост и надежен в применении; сопровождается меньшим количеством осложнений. Необходимо проводить комплексную гемостатическую, антисекреторную и гепатопротекторную терапию как дополнение к эндоскопическому гемостазу.

Тактика при неудаче эндоскопической терапии

• Повторная попытка, в частности ЭЛ ВРВ при неудавшейся склеротерапии.• Баллонная тампонада зондом Блэкмора.• Хирургические методы:– шунтирующие операции: неселективные – ПКА, селективные – дистальный СРА, парциальные;– нешунтирующие (рассечение пищевода с перевязкой ВРВ, деваскуляризация пищеводно-желудочного соединения).

Неудачи эндоскопической терапии имеют место в 10-20% случаев.

Выводы

1. Кровотечение из ВРВ – грозное осложнение портальной гипертензии, приводящее к высокой летальности.2. Лечение и профилактика кровотечений портального генеза объединяет усилия врачей разных специальностей.3.

Наиболее эффективным на сегодняшний день является сочетание фармакотерапии с эндоскопическим лигированием.4.

Хирургические методы лечения используются при неэффективности эндоскопических мероприятий с фармакотерапией, а также в плановом порядке для подготовки к трансплантации печени.

5. Для улучшения оказания медицинской помощи этой категории больных необходимо создание специализированных центров портальной гипертензии.

Источник: https://health-kz.com/2013/05/29/endoskopicheskie-metodyi-v-lechenii-i-profilaktike-krovotecheniy-iz-varikozno-rasshirennyih-ven-pishhevoda-i-zheludka/

Варикозное расширение вен пищевода

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лечение

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов. Причиной данного заболевания может служить поражение печени, сердца и других органов.

Чаще всего варикоз пищевода никак не проявляется до возникновения самого грозного осложнения – кровотечения. Основной метод диагностики варикоза – ЭГДС, в процессе которой производится лечебный гемостаз. Также лечение включает в себя консервативные мероприятия: терапию основного заболевания, медикаментозную остановку кровотечения.

При неэффективности терапевтических мероприятий проводится шунтирующая операция.

I85 Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода (ВРВ пищевода) – патология его венозной системы, развивающаяся вследствие повышения давления в системе воротной или полой вены. Сосуды пищевода тесно связаны с венозной системой органов брюшной полости и, в первую очередь, с системой воротной вены.

Повышение давления в портальной вене приводит к нарушению оттока и застою крови в эзофагеальных венах, провоцируя развитие варикоза.

В последние годы частота выявления портальной гипертензии значительно возросла, что связано с широкой распространенностью вирусных гепатитов, других заболеваний печени, алкоголизма.

Опасность данной патологии заключается в том, что примерно половина больных погибает уже при первом кровотечении. Риск повторных геморрагий очень высок, а смертность доходит до 80%.

Заболевание неизлечимо, увеличить продолжительность жизни возможно только при регулярном обследовании и проведении мероприятий по предупреждению кровотечений.

При появлении первых признаков заболевания последующая выживаемость составляет обычно не более нескольких лет.

Варикозное расширение вен пищевода

Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление в v.

portae повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития. При этом кровь сбрасывается из системы воротной вены по коллатералям через сосуды желудка в вены пищевода, вследствие чего давление в них значительно повышается.

Так как пищеводные вены расположены в рыхлой клетчатке, а стенки их очень тонкие, при перегрузке объемом крови они растягиваются с образованием варикоза. При поражении печени варикозные узлы чаще всего располагаются в нижнем отделе пищевода и при входе в желудок, в то время как при системной гипертензии узлы более мелкие и расположены обычно по всей длине органа.

Также варикоз может сформироваться при сдавлении верхней полой вены, при тяжелом поражении щитовидной железы, синдроме Киари. Более подвержены ВРВ пищевода мужчины после 50 лет.

Первым симптомом болезни зачастую бывает кровотечение из флебоэктазов пищевода Изредка больные могут отмечать появление чувства давления и тяжести за грудиной за несколько дней до начала геморрагических осложнений.

Иногда кровотечению предшествует эзофагит – из-за близости сосудистой стенки слизистая становится рыхлой, легко повреждается твердой пищей, воспаляется.

При этом пациента может беспокоить чувство жжения, изжога и отрыжка кислым, затруднения при глотании плотной пищи.

Нормальное давление в пищеводных венах обычно не превышает 15 мм.рт.ст., при варикозе оно может значительно повышаться. Достижение уровня 25 мм.рт.ст. является критичным. При этом значение имеет не столько цифра давления, сколько выраженные колебания этого показателя.

Кровотечение может быть незначительным, но примерно у 60% больных оно массивное, приводит к значительному ухудшению состояния или смерти. Чаще всего геморрагические проявления возникают на фоне колебаний давления – после физической нагрузки, переедания, часто во сне.

Постоянные незначительные кровопотери могут не проявляться выраженной симптоматикой, но приводить к истощению и железодефицитной анемии. Такие кровотечения сопровождаются рвотой с прожилками крови, тошнотой, слабостью, меленой (черный стул из-за примеси свернувшейся крови), снижением веса.

Если же кровотечение массивное, у пациента возникает обильная кровавая рвота, сильная слабость, нарушения сознания, потливость, давление понижается одновременно с повышением частоты сердечных сокращений.

Обследование по поводу заболеваний печени позволяет обнаружить снижение уровня гемоглобина на фоне кровотечения.

УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода.

Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.

Наиболее информативным методом диагностики варикоза пищевода является эзофагогастродуоденоскопия – при осмотре просвета органа через эндоскоп видны синеватые узловые выпячивания вен. При обследовании на фоне профузного кровотечения определить его источник бывает затруднительно.

ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия.

Следует помнить и о том, что кровотечение на фоне флебоэктазии пищевода может развиваться из других отделов ЖКТ (например, желудочно-кишечное кровотечение) и из-за других причин: опухолей ЖКТ, язвенной болезни, патологии свертывающей системы крови (тромбоцитопений, болезни Виллебранда, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры), синдрома Меллори-Вейса и др.

В зависимости от симптомов заболевания пациент может находиться под наблюдением в отделении гастроэнтерологии или хирургии. Задачей гастроэнтеролога является лечение основного заболевания и предупреждение развития кровотечения.

Для этого пациент получает гемостатические препараты, антациды, витамины. В обязательном порядке осуществляют профилактику пищеводного рефлюкса. Рекомендуют строгое соблюдение правильного режима питания, отдыха и физических нагрузок.

При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму.

Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда.

Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается.

После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов.

Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной.

Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или эмболизацию вен пищевода.

Прогноз и профилактика ВРВ пищевода

Прогноз заболевания неблагоприятный – варикоз пищевода неизлечим, при появлении этого заболевания должны предприниматься все меры для предотвращения прогрессирования патологии и фатальных кровотечений. Даже впервые возникшее кровотечение существенно отягощает прогноз, сокращая продолжительность жизни до 3-5 лет.

Единственным методом профилактики варикозного расширения пищеводных вен является предупреждение и своевременное лечение заболеваний, провоцирующих данную патологию.

Если в анамнезе имеется заболевание печени, которое может приводить к циррозу и повышению давления в портальной вене, пациент должен регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога для своевременного выявления расширения сосудов пищевода.

При сформировавшемся варикозе следует соблюдать строгую диету: пища должна быть приготовлена на пару или сварена, желательно протирать еду и не употреблять плотные продукты в виде больших кусков.

Не следует принимать блюда слишком холодными или горячими, грубую и твердую пищу для предотвращения травматизации слизистой пищевода. Для профилактики рефлюкса содержимого желудка в пищевод изголовье кровати приподнимают во время сна.

Чтобы избежать кровотечений, рекомендуют исключить тяжелые физические нагрузки и подъем тяжестей.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/esophageal-varices

Варикоз пищевода: симптомы, лечение, меры при кровотечении

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лечение

Варикозное расширение вен пищевода характеризуется патологическим изменением сосудов портальной (печеночной) системы, часто сопровождающееся серьезными осложнениями. Более всего данное заболевание распространено среди мужчин старше 50 лет, однако оно может встречаться и у женщин. При этом следует заметить, что иногда варикоз пищевода является врожденной патологией.

Основные причины

Причиной возникновения заболевания является разница давлений в системе воротной и нижней полой вен. В данном случае клинически значимым считается показатель более 10 мм. рт. ст. Это указывает на появление портальной гипертензии — именно она приводит к развитию варикозного расширения вен пищевода и появлению местного кровотечения.

Однако, также выделяется ряд предрасполагающих к болезни факторов. К ним относятся:

  • печеночный цирроз;
  • стабильно высокое артериальное давление;
  • злокачественные новообразования щитовидной железы;
  • наличие тромбов в печеночных сосудах;
  • гепатиты разных групп;
  • тромбофлебит;
  • атеросклероз;
  • наличие новообразований в соседних органах (могут сдавливать вены печени);
  • паразитарное поражение печени (эхинококкоз);
  • хронические заболевания желудка, а также поджелудочной железы, сердца, сосудов;
  • ангиома пищевода.

Безусловно, отсюда может возникнуть вопрос: «Каким образом связаны вены пищевода с печенью?» Ответ состоит в следующем: отток крови осуществляется по желудочной вене в воротную с образованием анастомозов.

Последняя является наиболее крупным сосудом, проходящим в печень. Воротная вена собирает кровь также от желудка, кишечника, селезенки, поджелудочной железы. Поэтому при поражении печени может повышаться давление воротной, а значит и пищеводных вен.

Симптомы и клинические признаки

На ранней стадии заболевания не исключается отсутствие каких-либо изменений в самочувствии. Однако более поздние проявления варикоза пищевода характеризуются достаточно выраженной симптоматикой:

  • чувство тяжести в области грудной клетки;
  • затруднение при глотании сухой пищи;
  • частые эпизоды изжоги, не характерные для данного пациента (данный признак связан с рефлюксом — забросом кислого содержимого желудка в просвет пищевода);
  • прочие подобные симптомы.

К сожалению, большая часть больных узнает о наличии проблемы не ранее, чем после появления кровотечения из вен пищевода. Во врачебной практике данное состояние считается одним из жизнеугрожающих. Его сопровождают следующие симптомы:

  • многократные приступы рвоты (рвотные массы преимущественно состоят из крови);
  • слабость;
  • появление холодного пота;
  • усиление сердцебиения;
  • психическое ощущение «страха смерти»;
  • бледность кожных покровов;
  • падение артериального давления;
  • изменение цвета стула (потемнение вплоть до черного).

Также возможно постоянное незначительное кровотечение из мелких капилляров. При таком состоянии пациенты жалуются на частое головокружение, повышенную утомляемость, одышку, потерю веса. Общий анализ крови в данном случае укажет на снижение гемоглобина.

Симптомы.

Заподозрить варикозное расширение вен пищевода можно по некоторым сопутствующим симптомам, к которым относятся:

  • пожелтение склер глаз;
  • увеличение краев печени при пальпации живота;
  • болезненность правой подреберной области;
  • наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит);
  • выраженный сосудистый рисунок на животе («голова медузы»);
  • отеки конечностей.

Таким образом можно провести первичную дифференциальную диагностику кровотечений.

Опасность кровотечения, способы его остановки

Острая (внезапно возникшая) потеря крови опасна развитием геморрагического шока. Это состояние, которое характеризуется значительным выходом крови из сосудистого русла. По статистике, четверо из пяти лиц, перенесших венозное кровотечение пищевода, погибли.

Выделение крови происходит вследствие надрыва слизистой оболочки, выстилающей поверхность пищевода. Острая кровопотеря может быть также спровоцирована воздействием следующих факторов:

  • прием горячей или слишком сухой пищи;
  • резкое повышение давления;
  • употребление алкогольных напитков;
  • интенсивная физическая нагрузка;
  • навязчивый кашель;
  • попадание инородных тел в пищевод;
  • обострение рефлюксной болезни.

Кроме того, самой распространенной причиной острой кровопотери из вен пищевода являются приступы неукротимой рвоты у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом.

В домашних условиях спасти пациента, у которого открылось кровотечение из вен пищевода, не представляется возможным. Поэтому, в таких случаях необходимо немедленно вызвать бригаду скорой помощи, предварительно уложив больного в горизонтальное положение на бок.

Пострадавший должен быть госпитализирован в палату профильного отделения интенсивной терапии или реанимации.

Для остановки кровотечения наиболее часто применяется балонная дилятация.

Механизм проведения данной процедуры заключается в установке специального устройства в просвет пищевода с последующим раздуванием встроенного шарика, который передавливает поврежденные сосуды.

После ослабления критического состояния пациента, в его организм вводятся препараты, повышающие свертываемость. В случае, если геморрагия была значительной, то принимается решение о переливании крови и ее компонентов. Больной должен постоянно находиться под наблюдением специалистов с регулярным измерением артериального давления, пульса.

Виды и степени заболевания

С 1997 года установлено три степени варикозного расширения вен пищевода. Данная классификация основана на анатомических изменениях сосудистых пучков. В соответствии с ней принимается решение о тактике ведения больных.

  1. Если вены вытянуты, не превышают диаметра 5 мм и расположены в нижней части пищевода, то имеет место первая, наиболее легкая степень патологии.
  2. Когда сосуды расширены до 10 мм, имеют извитый ход и занимают среднюю треть органа, клинически устанавливается вторая степень болезни.
  3. Самая тяжелая, третья степень поражения, характеризуется истончением стенок вен, диаметр которых превышает 10 мм. При этом напряженные сосуды располагаются близко друг к другу, с образованием так называемых «красных маркеров».

Источник: https://VarikozLechu.ru/varikoz-pishhevoda-simptomy-lechenie-mery-pri-krovotechenii/

3.4 Принципы лечения кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (врвпж)

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода лечение

Кровотечениеиз варикозно расширенных вен пищеводаи желудка является наиболее грознымосложнением портальной гипертензии.Частота первого эпизода кровотеченияв течение года после постановки диагнозавстречается в среднем у 12 % больных ЦП(5 % для малого варикоза и 15 % для большого).

Летальность в результате первого эпизодакровотечения составляет 50-70 % – намомент поступления умирают 4-8 % больных,в течение первыхсуток госпитализации умирают 20-25%больных и 18-20 % – в течение 6 недель (от0 % среди пациентов с компенсированнымциррозом печени до 30 % средидекомпенсированных).

Еще 30-50% пациентов умирают в течение последующих2-х лет от рецидива кровотечения, которыйвозникает у 100 % больных.

Приэтом только 40 % смертельных случаевнепосредственно связаны с кровотечением,остальные вызваны печеночнойнедостаточностью, инфекциями, осложнениямисо стороны других органов и систем.

Патогенез.

Воснове развития желудочно-кишечногокровотечения лежит острое повышениеворотного давления вследствие основныхпатогенетических моментов, характеризующихестественное течение цирроза печени.

Ещеодним из факторов развитияпищеводно-желудочного кровотечения изВРВ пищевода и желудка у больных с ПГ,на что не акцентируется внимание,является повышение давления в непарнойи верхней полой вене вследствиедекомпенсации сердечной деятельностина фоне цирротической кардиомиодистрофии.

У15 % причиной кровотечений являетсяпортальная гастропатия. Смертность приэтом достигает 12,5 %.

Кдополнительным факторам относят наличиеэрозивного рефлюкс-эзофагита, эрозивногогастрита, гиперацидного состояниякислотопродуцирующей функции желудка,изменения слизистой желудка вследствиеэктазии капилляров и вен слизистой иподслизистого слоя.

3.4.2 Диагностика

Диагнозжелудочно-кишечногокровотечения основывается на данныханамнеза, объективного и инструментальногообследования. Основным диагностическимтестом служит экстренное эндоскопическоеисследование.

В его задачи входятуточнение источника геморрагии, оценкавозможности рецидива кровотечения постепени и локализации ВРВ, тяжестиклинического течения эзофагита, наличиясопутствующей патологии слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Какправило, источник кровотечениялокализуется в нижней трети пищеводаили в кардиальном отделе желудка,исключительно редко – в средней третипищевода и в теле желудка.

Факторырискакровотечения из ВРВ, установленныеСевероитальянским обществом эндоскопистоввключают:

-степень нарушения функции печени;

-диаметр варикозных вен;

-наличие красных пятен на слизистой;

-наличие эрозивного эзофагита.

Дополнительнымнеблагоприятным прогностическимфактором является степень кровопотери:легкая, средняя и тяжелая.

3.4.3 Лечение

Выделяюттриосновныхнаправления лечения кровотечений изварикозно расширенных вен: лечениеострого эпизода кровотечения, профилактикарецидивногокровотеченияи профилактика первичного кровотечения.

Лечениеострого эпизода кровотечения. Вкоррекции кровопотери большое значениеимеет временной фактор, особенно убольных с суб- и декомпенсированнымциррозом печени.

Даже небольшая задержкав своевременном и адекватном возмещениипотерянного объема крови может полностьюнивелировать достигнутый гемостатическийэффект.

Больные с острым эпизодомкровотечения из варикозно расширенныхвен подлежат переводу в отделениереанимации и интенсивной терапии.

Общеелечение.Общеелечение направленона коррекцию гиповолемии (восполнениеОЦК), предотвращение осложнений, связанныхс желудочно-кишечным кровотечением(бактериальные инфекции, печеночнаядекомпенсация, почечная недостаточность),которые являются независимыми от причиныкровотечения и требуют самостоятельноголечения.

Перваяпомощь на догоспитальном этапе при ОЖККдолжна включать следующие мероприятия:холод на эпигастральную область, покой(строгий постельный режим), при резкомснижении АД – положение Тренделенбурга.Следует помнить, что введение такимпациентам сердечных и сосудистыхпрепаратов противопоказано ввидуопасности усиления кровотечения.

Заместительнаятерапия. Заместительнаятерапияпроводитсяподконтролем измерения центральноговенозного давления. Восполнение объемациркулирующей крови направлено наподдержание систолического кровяногодавления на уровне 90-100 мм рт. ст.

, частотысердечных сокращений менее 100 ударов/мин,гематокрита на уровне 21-24 % (уровеньгемоглобина 70-80 г/л), почасового диурезане ниже 40 мл.

Сокращение длительностигипотензии особенно важно дляпредотвращения инфекционных осложненийи почечной недостаточности, которыенезависимо связаны с увеличенным рискомрецидива кровотечения и летальности.

Принципыинфузионно-трансфузионной терапии:

  • назначение препаратов гемодинамического действия – полиглюкин, желатиноль, плазма, альбумин;

  • введение кристаллоидов для улучшения транскапиллярного обмена – раствор Рингера, лактасол и др.;

  • инфузия препаратов, улучающих реологические свойства крови – реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс;

  • трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (по показаниям). Показания к гемотрансфузии устанавливаются индивидуально. Лабораторным критерием считается снижение гемоглобина ниже 80 г/л. При этом необходимо учитывать сопутствующие заболевания, возраст, гемодинамический статус и наличие (отсутствие) продолжающегося кровотечения.

Рольпереливания свежезамороженной плазмыи тромбоцитарной массы остаются неясными.

Детоксикационнаятерапия.Детоксикационная терапия включаеточищение кишечника с помощью сифонныхклизм.

У больных с гепатогеннойэнцефалопатией после достижениягемостаза рекомендуется применятьтрансинтестинальную ирригацию осмотическиактивных веществ (лактулоза, сорбит)через тонкий полихлорвиниловыйназоинтестинальный зонд, проведенныйв тощую кишку с помощью эндоскопа, либочерез желудочный канал зонда-обтуратора.

Антибиотикопрофилактика.Наличиеинфекционных осложнений являетсяпрогностически неблагоприятным факторомрецидива кровотечения, развитияпеченочной и почечной недостаточности.

Антибиотическаяпрофилактика считается неотъемлемойчастью терапии для пациентов с циррозомпечени, осложненном кровотечением. Онадолжна быть начата в день поступления.Предпочтение отдается пероральнымпрепаратам из группы хинолонов(норфлоксацин, левофлоксацин).

При ихнепереносимости антибиотиками выборавнутривенное введение цефтриаксона.

БаллоннаятампонадазондомБлекмора-Сейнстакена.После эндоскопической диагностикиварикозного расширения вен как источникакровотечения немедленно вводится зондБлекмора, с помощью которого можновременно остановить кровотечение у60-90 % пациентов.

Баллонная тампонадаиспользуется, как правило, в течение12-24-х часов, когда обеспечиваетсямедикаментозная терапия. Однако, послеизвлечения зонда, кровотечениерецидивирует приблизительно в 50 %случаев.

В случае рецидива кровотечениязонд-обтуратор должен быть введен вновь,а больному предложены оперативные илиминиинвазивные методы лечения, так каквозможности консервативной терапиисчитаются исчерпанными.

У больных сдекомпенсированной функцией печени(класс С) оперативное вмешательствонепереносимо, поэтому сроки нахождениязонда в пищеводе могут быть продленыдо 2-3 суток как единственная возможностьдобиться гемостаза.

Осложнениямибаллонной тампонады, которые встречаютсяу 10-15 % пациентов, являются аспирационнаяпневмонияи пролежни. Для профилактики пролежнейкаждые 4 часа нужно спускать манжетыбаллона и повторно раздувать их приналичии крови.

Медикаментознаятерапия.

Базиснаятерапия.

Гемостатическаятерапия.

Коррекциясинусоидальной дисфункции

Лечениепочечной дисфункции.

Симптоматическоелечение– обволакивающие, антисекреторныепрепараты и др.

Прогнозироватьпродолжительностьгемостатического эффекта комплексаконсервативной терапии невозможно, таккак рецидив кровотечения может возникнутьв любое время после достижения временногогемостаза и распускания баллоновзонда-обтуратора.

Вовремя проведения гемостатическихмероприятий необходимо принятие решенияо дальнейшей тактике лечебных мероприятий,а именно:

  • продолжение консервативной терапии;

  • эндоскопическое лечение;

  • рентгеноэндоваскулярные вмешательства;

  • хирургическое лечение.

Эндоскопическоелечение. Эндоскопическаятерапия рекомендована всем пациентамв ургентном порядке при кровотечениииз варикозно расширенных вен пищевода.

Эндоскопическаясклеротерапия.

Эндоскопическоелигирование.

Эндоскопическоеиспользование клея.

Стентированиепищевода.

Прикровотечении из эктопических варикозныхвен толстого кишечника эндоскопическиеметоды гемостаза используются приколоноскопии.

Эндоваскулярноелечение.Прикровотечениях из варикозно расширенныхвен или угрозе его развития применяютокклюзиюлевой желудочной артерии.Как правило, эта процедура дополняетэмболизацию печеночной или селезеночнойартерий.

Перспективным являетсячрескожнаячреспеченочная эмболизация левойжелудочной вены,котораярекомендуетсякак временная мера у тяжелых больныхна высоте кровотечения, но не впрофилактических целях из-за высокойчастоты рецидивов и снижения показателейвыживаемости.

Чрескожная чреспеченочнаяоблитерация гастродуоденальной и нижнейбрыжеечной вен может применяться прилечении кровотечений из эктопическихочагов, в частности, дуоденального иректального варикоза.

Трансъюгулярноевнутрипеченочное портокавальноешунтирование.

Американскаяи Европейская ассоциации по исследованиюзаболеваний печени предлагаюттранспеченочное шунтирование припродолжающемся кровотечении из варикознорасширенных вен у больных с циррозомклассаA или B по Чайлд-Пью, еслив течение 48 часов портовенозный градиентадавления остается более чем 20 мм рт.ст.

, несмотряна комбинированную фармакологическуюи эндоскопическую терапию (при ихнеэффективности). При этом раннееразмещение TIPSдостоверно уменьшает уровень рецидивакровотечения и раннюю летальность, неувеличивая уровень энцефалопатии и неулучшая прогноз.

Хирургическоелечение. Невозможностьостановки кровотечения из варикозныхвен пищевода, его быстрые рецидивы послепервоначального гемостаза, а такженеобходимость применения больших дозконсервированной крови (свыше 6 доз втечение 24 ч) служат показаниями кхирургическомулечению.

Операциипортокавального шунтирования(ПКШ).Операции ПКШ выполнимы у пациентов скомпенсированным ЦП (класс А) прикровотечениях из варикозного расширенныхвен (ВРВ) пищевода или желудка, когда неэффективны другие методы медикаментозногои эндоскопического лечения.

Разобщающиеоперации.Разобщающая операция является операциейвыбора у больных с функциональнымклассом В.

Сочетанныеоперации – шунтирующие с помощьюанастомозов малого диаметра и разобщающие– значительно снижают рецидив кровотеченияиз ВРВ.

Прогноз.

Втечение первого года после состоявшегосякровотечения рецидивы возникают у 70 %пациентов, летальность при каждомэпизоде кровотечений из варикознорасширенных вен пищевода составляетдо 40 %.

Риск остается высоким до 3 мес.после первого кровотечения, поэтомутакие больные нуждаются в пристальномнаблюдении врача. Только через 6 мес.

после кровотечения при постоянномлечении и наблюдении показатели рискарецидива кровотечения стабилизируются.

Смертностьот кровотечения зависит от функциональногосостояния печени и варьирует от 10 % прикомпенсированном циррозе класса А доболее 70 % при классе С.

Основнымпрогностическим признаком являетсяуровень портовенозного градиентадавления – более или менее 20 мм рт.ст.

Всепациенты, переживающие варикозноекровотечение должны применять активныепрофилактические мероприятия:

-медикаменозное лечение;

-миниинвазивоное;

-хирургическое.

Остаютсянеизученными вопросы:

-оптимальная продолжительность применениявазоактивных препаратов;

-эффективность ранней TIPS;

-перспективы консервативного илиэндоскопического гемостаза прикровотечении из варикозных вен желудка;

-разработка индивидуальной прогностическойшкалы/факторов риска повторногокровотечения.

Источник: https://studfile.net/preview/5963179/page:16/

УмныйКардиолог
Добавить комментарий