Лечение онмк по стандартам

Ишемический инсульт: симптомы, диагностика, лечение

Лечение онмк по стандартам

Инсульт определяют как острое неврологическое расстройство цереброваскулярной этиологии, длительность которого составляет более 24 часов.

Подвидами этого состояния являются ишемический инсульт (вызванный окклюзией сосудов или стенозом) и геморрагический инсульт (вызванный разрывом сосуда, который приводит к интрапаренхиматозному и/или субарахноидальному кровоизлиянию).

Тромбоз синусов твердой мозговой оболочки — редкая форма инсульта, которая развивается в результате тромбоза в пазухах твердой мозговой оболочки. В настоящей статье описан ишемический инсульт.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) представляет собой временный эпизод неврологической дисфункции, вызванный очаговой ишемией головного, спинного мозга или ишемией сетчатки, без острого инфаркта.

У пациентов с ТИА отмечают высокий риск раннего ишемического инсульта, и этот риск можно стратифицировать по клинической шкале, визуализации сосудов и диффузной магнитно-резонансной томографии.

Этот термин заменил предшествующее определение ТИА как очаговое неврологическое нарушение продолжительностью менее 24 часов.

Ишемический инсульт — это синдром, а не заболевание. Он вызван транзиторным или постоянным снижением мозгового кровообращения вследствие окклюзии или стеноза артерии.

Определение причинного механизма и этиологии имеет важнейшее значение для назначения соответствующего лечения с целью уменьшения риска рецидива инсульта.

Схема классификации ишемического инсульта, разработанная в исследовании Org 10172 по лечению острого инсульта (TOAST), представляет собой основу для определения механизма инсульта, а также последствий для выявления причинной этиологии:

  • Атеросклероз крупных артерий поражает экстракраниальные отделы сонной или позвоночной артерий, реже — крупные внутричерепные артерии. Именно здесь формируется тромб, который впоследствии эмболизирует дистальные отделы и/или вызывает окклюзию сосуда.
  • Инсульт малых сосудов (лакунарный) вызван тромботической окклюзией малой сквозной артерии, пораженной липогиалинозом (скопление жира в результате старения и АГ), что приводит к инфаркту 50% стенозом при отсутствии другой вероятной причины инсульта.
  • Кардиоэмболия
    • Инфаркт при наличии как минимум одного заболевания сердца, например, фибрилляции предсердия, в значительной мере ассоциируется с инсультом.
  • Окклюзия мелких сосудов
    • Инфаркт диаметром 4,5 часа назад
    • КТ показывает острое внутричерепное кровоизлияние
    • В анамнезе травма головы или инсульт в течение последних 3-х месяцев
    • В анамнезе внутричерепное кровоизлияние
    • Внутричерепное или внутрипозвоночное хирургическое вмешательство в анамнезе в течение последних 3-х месяцев
    • Симптомы инсульта указывают на cубарахноидальное кровоизлияние
    • У больных с тромбоцитами 1,7, активированное частичное тромбопластиновое время составляет >40 секунд или протромбиновое время составляет >15 секунд
    • В анамнезе отмечают злокачественное новообразование ЖКТ или же недавнее кровотечение, которое наблюдалось в какой-либо момент в течение последнего 21 дня
    • В анамнезе отмечают обширное оперативное вмешательство или серьезную травму в течение предшествующих 14 дней
    • Пациент получил дозу низкомолекулярного гепарина в течение предыдущих 24 часов
    • Пациент принимает прямые ингибиторы тромбина или ингибиторы прямого фактора Xa, за исключением случаев, когда лабораторные исследования, такие как АЧТВ, МНС, уровень тромбоцитов, экариновое время свертывания, тромбиновое время или соответствующее исследование активности прямого фактора Xa являются нормальными или пациент не получал дозы указанных агентов на протяжении более 48 часов (при нормальной метаболизирующей функции почек)
    • По результатам обследования выявлено активное кровотечение
    • Симптомы согласуются с инфекционным эндокардитом
    • Известная или подозреваемая связь между острым ишемическим инсультом и диссекцией дуги аорты
    • Пациент принимает антиагреганты, которые ингибируют рецепторы гликопротеина IIb/IIIa
    • В анамнезе внутричерепное новообразование, расположенное в мозговом веществе.

    Кандидаты на внутривенный тромболизис с применением r-tPA

    Согласно рекомендациям AHA/ASA, правилами отбора пациентов для лечения с применением rtPA таковы:

    • В течение 3-х часов или в случае, если известно, что пациент недавно чувствовал себя хорошо или так как обычно:
      • Медицинское право пациенты могут реализовать в возрасте ≥18 лет или 80 лет
      • Пациенты с тяжелыми симптомами инсульта или с легкими, но инвалидизирующими симптомами инсульта
    • В течение 3–4,5 часа или в случае, если известно, что пациент недавно чувствовал себя хорошо:
      • Возраст пациента ≤80 лет
      • У пациента в анамнезе нет одновременно сахарного диабета и инсульта
      • Пациент имеет ≤25 баллов по Шкале инсульта Национального института здоровья (Шкала NIHSS)
      • Пациент не принимает пероральные антикоагулянты
      • Пациент не имеет визуализационных исследований в качестве доказательства ишемических повреждений с вовлечением более чем одной трети области средней мозговой артерии
    • Пациент, чье артериальное давление может быть безопасно снижено до 2,8 ммоль/л (>50 мг/дл)
    • Пациенты с ранними ишемическими изменениями от легкой до умеренной степени, которые визуализируются на КТ без контраста (за исключением случаев явно пониженной плотности)
    • Пациенты, которые проходили антиагрегантную монотерапию или комбинированную терапию до инсульта при условии, что польза от альтеплазы перевешивает возможный повышенный риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния
    • Пациенты с терминальной стадией заболевания почек, включая таких, которые находятся на гемодиализе, и с нормальным АЧТВ.

    Дополнительные рекомендации относительно лечения с применением r-tPA изложены в рекомендациях AHA/ASA.

    Введение r-tPA не следует откладывать по причине проведения дополнительных исследований, за исключением случаев подозрения на специфичные противопоказания, которые необходимо исключить. Уровень глюкозы крови необходимо нормализовать до начала лечения r-tPA.

    Нужно соблюдать осторожность при лечении пациентов со значимыми расстройствами, поскольку вероятность благоприятного исхода снижается, и после тромболизиса у таких пациентов повышается риск кровотечения.

    В метаанализе было установлено, что у пациентов в возрасте 80 лет и старше с впервые выявленными неврологическими расстройствами, которые также являются кандидатами на лечение r-tPA, вероятность благоприятного исхода ниже, а показатель смертности выше, чем у более молодых пациентов.

    Впрочем, показатель симптоматического внутричерепного кровотечения был увеличен незначительно.

    Аспирин

    Пациентам с ишемическим инсультом следует назначать аспирин. Аспирин следует применять у пациентов, которые получали r-tPA, а также у тех, которым r-tPA не показан. Впрочем, если пациент получает r-tPA, применение аспирина следует начинать не ранее, чем через 24 часа, и лишь после того, как КТ головы демонстрирует отсутствие внутричерепного кровотечения.

    Несмотря на то, что исследования применения аспирина при остром ишемическом инсульте продемонстрировали тенденцию к лучшим результатам в группе приема аспирина, в исследовании, в котором изучали раннее (т.е. в течение 24 часов) применение аспирина при остром ишемическом инсульте, пациенты, получавшие r-tPA, не показали значительного улучшения исхода через 3 месяца.

    Более того, раннее применение аспирина ассоциировалось со значительным увеличением риска симптоматического внутричерепного кровотечения.

    Антиагреганты, не содержащие аспирин, в том числе дипиридамол, клопидогрель и блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов, в лечении острого инсульта не изучали, поэтому они в целом не показаны.

    Впрочем, такие препараты целесообразны для вторичной профилактики инсульта.

    Эндоваскулярные вмешательства

    У некоторых тщательно отобранных пациентов с острым ишемическим инсультом проведение эндоваскулярных вмешательств наряду с внутривенным применением r-tPA может быть клинически эффективным.

    Как и в случае внутривенного применения r-tPA, проведение эндоваскулярных вмешательств следует начинать как можно ранее.

    Проведение таких вмешательств в течение первых 6 часов после начала ишемического инсульта с большой вероятностью приводит к более благоприятному исходу.

    Эндоваскулярные вмешательства включают интраартериальный тромболизис и использование устройств для механического удаления тромба, например, стентов-ретриверов.

    Американская ассоциация сердца/Американская ассоциация по лечению инсульта рекомендует отдавать преимущество стентов-ретриверам перед интраартериальным тромболизисом и другими устройствами для механической тромбэктомии (например, концентрическим ретриверам) в качестве эндоваскулярной терапии первой линии в лечении острого ишемического инсульта; однако применение устройств, отличных от стент-ретриверов, может быть целесообразным в некоторых условиях.

    Применение проксимального баллонного направляющего катетера или дистального катетера большого диаметра, в большей степени, чем применение шейного направляющего катетера в отдельности, совместно со стентами-ретриверами также может быть целесообразным у отдельных пациентов. Более того, целесообразным может быть дополнительное вмешательство (например, интраартериальный тромболизис) с целью достижения приемлемой реперфузии, если оно применяется в течение 6 часов после появления симптомов.

    Антикоагуляционная терапия

    Срочная антикоагуляция у неотобранных пациентов с ишемическим инсультом с целью улучшения результатов при остром инсульте в целом не рекомендуется.

    В метаанализе не было выявлено уменьшение частоты инвалидности после инсульта у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших антикоагулянты, однако было продемонстрировано увеличение риска геморрагической трансформации инсульта, в особенности у пациентов с большим ударным объемом.

    До сих пор нет достаточных данных, которые могли бы помочь в принятии решений относительно оптимального времени антикоагуляционного лечения у пациентов с острой транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом, а также показаниями к назначению антикоагулянтов.

    Некоторые эксперты предлагают начинать угнетение свертывания у пациентов с фибрилляцией предсердий в период 1–12 дней после ишемического инсульта, в зависимости от степени тяжести инсульта, и с использованием подхода 1–3–6–12 дней с восстановлением угнетения свертывания у пациентов с:

    • Транзиторной ишемической атакой: 1 день после острого приступа
    • Небольшим и неинвалидизирующим инфарктом: 3 дня после острого приступа
    • Инсульт средней степени: 6 дней после острого приступа
    • Обширный инфаркт с вовлечением обширных частей артерий: 12 дней посте острого приступа

    Впрочем, антикоагуляция является терапией первой линии при тромбозе синусов твердой мозговой оболочки (по данным исследований с визуализацией), даже при наличии геморрагической трансформации инфаркта.

    Длительность антикоагуляционной терапии должна составлять от 3 до 6 месяцев. При отсутствии прогрессирования симптомов пациентов можно переводить на варфарин в острый период при целевых значениях МНО от 2,0 до 3,0.

    Аспирин и r-tPA у таких пациентов не показаны.

    Симптоматическая терапия

    Одновременно с неотложной оценкой на предмет необходимости реперфузионной терапии следует выполнить следующие действия:

    • Поддержка оксигенации крови. Применение дополнительного кислорода следует назначать только при насыщении крови кислородом

    Источник: https://www.eskulap.top/terapija/ishemicheskij-insult/

    Клинические рекомендации: Геморрагический инсульт у взрослых

    Лечение онмк по стандартам

     Название: Геморрагический инсульт у взрослых.

     МКБ 10: I61, I60,8, I60,9.  Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 5 лет).  ID: КР523.  URL:  Профессиональные ассоциации:  • Ассоциация нейрохирургов России.  Утверждены.  Ассоциация нейрохирургов России.  Согласованы.

     Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации___ _____________201_ г.

     2016.

     • Ассоциация нейрохирургов России.

     АД – артериальное давление.  ГИ – геморрагический инсульт.  ДСА – дигитальная субтракционная ангиография.  КТ – компьютерная томография.  КТА – компьютерно-томографическая ангиография.  МЕ – международные единицы.  МНО – международное нормализованное отношение.  МРТ – магнитно-резонансная томография.  МРА – магнитно-резонансная ангиография.  ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.  ЧСС – частота сердечных сокращений.

     GCS – Glasgow Coma Scale.

     Геморрагический инсульт –( гипертоническое внутримозговое кровоизлияние). Полиэтиологическая нозологическая форма, характеризующаяся преимущественно паренхиматозным кровоизлиянием.
     Локальный фибринолиз гематомы.

    Введение фибринолитических препаратов в толщу внутримозговой гематомы путем стереотаксической пункции для более быстрого ее перехода из плотной в жидкую форму и последующей аспирации через тонкий катетер.
     Открытое удаление внутримозговой гематомы. Удаление внутримозговой гематомы путем трепанации черепа и энцефалотомии.

     Эндоскопическая аспирация внутримозговой гематомы. Удаление внутримозговой гематомы путем трефинации черепа и использования мини-доступов при помощи эндоскопической техники.

     Геморрагический инсульт в широком смысле охватывает большую группу заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки. На практике под ГИ чаще понимают кровоизлияние в мозг вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т. Н. Гипертензивные гематомы).

     Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, и наблюдается в 70-90%.  При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин [14]:  • коагулопатии (10-26%) (ятрогенные коагулопатии и тромбоцитопении, при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови);  • разрыва артерио-венозной мальформации (7%);  • васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит);  • кровоизлияний в опухоль (1-3,5%).  Внутримозговая гематома может образоваться также вследствие повышения интенсивности кровотока в области инфаркта мозга. Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы, тромбоза дуральных синусов и эклампсии.  Гипертензивная гематома возникает в результате проникновения крови из патологически измененной артерии в вещество головного мозга. Небольшие по диаметру артерии, из которых происходит кровоизлияние, расположены в области базальных ядер, таламуса, варолиева моста, а также у поверхности мозга, не имеют развитых анастомозов, являясь часто конечными ветвями. Возможности перераспределения крови и адаптации к изменениям гемодинамики у этих артерий минимальны. В связи с этим, хроническая артериальная гипертония и атеросклероз приводят к выраженным изменениям их стенок. В результате развивающегося липогиалиноза, фибриноидного некроза и истончения мышечного слоя упругость сосудистой стенки уменьшается, а проницаемость увеличивается. Нередко формируются микроаневризмы.

     Существуют два механизма развития кровоизлияния: по типу гематомы и по типу диапедезного пропитывания. Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке.

    При данном типе кровоизлияния излившаяся кровь раздвигает мозговое вещество, что сопровождается перемещением отдельных участков мозга. В связи с этим, в первые часы не происходит значительного разрушения мозгового вещества.

    При кровоизлиянии по типу гематомы размеры гематомы намного превышают объем разрушенной ткани. Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже, являясь следствием первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости.

    Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту.

     Геморрагический инсульт составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения. Только в Российской Федерации каждый год диагностируют ГИ у 43 000 человек. Средний возраст больных с ГИ – 60–65 лет, соотношение мужчин и женщин равно 1,6:1. Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием.

    Летальность от ГИ достигает 40–50%, а инвалидность развивается у 70–75% выживших.

    Факторами риска в развитии ГИ являются высокое артериальное давление, злоупотребление алкоголем, наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения, а также нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови [14].

     ГИ в зависимости от формы кровоизлияния и локализации внутримозговой гематомы классифицируют на следующие типы:  • Путаменальная гематома – гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы;  • Таламическая гематома – гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы;  • Смешанная гематома – гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;  • Субкортикальная гематома – гематома расположенная близко к коре головного мозга;  • Гематома мозжечка – гематома полушарий и/или червя мозжечка;

     • Гематома ствола мозга.

     Больные с геморрагическим инсультом при сохраненном ясном сознании или его угнетении до оглушения обычно предъявляют жалобы на головную боль, рвоту, головокружение, а также слабость в конечностях (контралатеральных пораженному полушарию мозга), нарушение зрения. У больных может развиваться один из видов афазии, тогда пациенты не могут предъявить жалобы.  Анамнестически удается установить, что заболевание развивается остро, с подъема артериального давления, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда сопровождающегося судорогами в конечностях. У большинства больных возникновению ГИ предшествует длительно существующая, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.  • При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на сроки развития симптомов, остроту появления симптомов.

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     • При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием прежде всего рекомендовано исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     Физикальное обследование включает оценку врачом соматического и неврологического статуса.
     На этапе постановки диагноза:  • Рекомендуется начать с общего осмотра, стандартной оценки общего состояния, систем органов.

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     • Рекомендуется оценить неврологический статус с определением уровня бодрствования по шкале комы Глазго, менингеальных симптомов, недостаточности черепных нервов, двигательных нарушений с бальной оценкой гемипареза, при возможности – чувствительных нарушений и выпадений полей зрения.

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     • Рекомендуется использовать для оценки состояния шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадской шкалы неврологических состояний, системы прогностических баллов Аллена и тд;

     Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

     • Рекомендуется выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на гепатиты В,С, анализ крови на сифилис и вирус иммунодефицита человека. Также рекомендуется определение группы крови и резус-фактора.
     Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).  • Рекомендуется проведение КТ головного мозга.
     Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1 a).

    Источник: https://kiberis.ru/?p=50420

    Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) – протокол оказания помощи на этапе СМП

    Лечение онмк по стандартам

     

    I60          Субарахноидальное кровоизлияние

    I61          Внутримозговое кровоизлияние

    I63          Инфаркт мозга

    I64          Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

    Основные клинические симптомы

    Субарахноидальное кровоизлияние

    • Острое возникновение общемозговой симптоматики;
    • Выраженная цефалгия («удар по голове»);
    • Часто – менингеальный синдром;
    • Возможны светобоязнь, «диплопия», глазодвигательные расстройства;

    Возможны нарушения функции внешнего дыхания:

    • тахипноэ > 30 в минуту или
    • брадипноэ < 12 в минуту,
    • нарушения периодики и глубины дыхания,
    • патологические типы
    • дыхания, или, и снижение
    • уровня SpО2 < 90%.

    Внутримозговое кровоизлияние

    • Острое возникновение и выраженность общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
    • Высокие цифры АД (систолическое АД > 200 мм. рт. ст.);
    • Грубый двигательный дефицит;
    • Возможен менингеальный синдром;
    • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

    Инфаркт мозга

    • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
    • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

    Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

    • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
    • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

    Диагностические мероприятия

    1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
    2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
    3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
    4. Термометрия общая;
    5. Пульсоксиметрия;
    6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
    7. Мониторирование электрокардиографических данных;
    8. Контроль диуреза;
    9. Для врачей анестезиологов-реаниматологов
    • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

    Лечебные мероприятия

    Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

    1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
    2. Горизонтальное положение;
    3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;
    1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов — центральной вены (по показаниям);
    1. Натрия хлорид 0,9% — в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:
    • Анальгин 50% — 2 мл или, и
    • НПВС — в/м (в/в болюсом медленно) или
    • Трамал (Трамадол) — в/м (в/в болюсом медленно) или
    • Фентанил — 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС — в/в (внутрикостно) капельно;
    1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
    • Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

    При уровне САД < 180мм рт.ст.

    • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При исходном САД < 180мм рт.ст. – АД не снижать!

    При исходном САД > 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст. :

    • Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

    При ЧСС > 60 в мин. :

    • Клонидин (Клофелин) — 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
    • Энаприлат (Энап Р) — 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

    При ЧСС > 80 в мин.:

    • Метопролол (Беталок) — 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
    • Пентамин — по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

    При брадикардии (ЧСС < 60 в мин.):

    • Эуфиллин — 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При наличии рвоты и упорной икоты:
    • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

    При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

    • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
    1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК:
    • Цитиколин (Цераксон) -1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
    1. Этамзилат натрия — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
    2. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

    При ишемическом характере инсульта:

    • Аспирин — 100-325 мг (в измельченном виде) сублингвально;

    При ишемическом характере инсульта, возрасте пациента < 70 лет и наличии препарата:

    • Кавинтон -20 мг в/в (внутрикостно) капельно со скоростью 0,3 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
    • Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
    • Коллоиды — 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
    • Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
    • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. Медицинская эвакуация (см. «Объем тактических мероприятий»).

    Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, но присутствуют нарушения функции внешнего дыхания или опасность аспирации (регургитации) или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

    1. Обеспечить проходимость дыхательных путей;
    2. Уменьшить давление на брюшную полость (расстегнуть одежду, брючный ремень);
    3. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
    1. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
    1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
    • Анальгин 50% — 2 мл или, и
    • НПВС — в/м (в/в болюсом медленно);
    1. При наличии рвоты и упорной икоты:
    • Метоклопрамид -10 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (в/м) или

    При наличии психомоторного возбуждения и рвоты:

    • Дроперидол -1,25-2,5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
    1. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
    • Перевод на ИВЛ;
    • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
    • Зонд в желудок;
    1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
    • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

    При уровне САД < 180 мм рт.ст.:

    • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 30 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
    1. При исходном САД 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:
      • Эбрантил -10 — 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

      При ЧСС > 60 в мин.:

      • Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
      • Энаприлат (Энап Р) — 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

      При ЧСС > 80 в мин.:

      • Метопролол (Беталок) — 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
      • Пентамин — по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

      При брадикардии (ЧСС < 60 е мин.):

      • Эуфиллин — 240 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
      1. Этамзилат натрия — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
      1. В первые шесть часов от развития инсульта, САК и при уровне сознания пациента > 9 баллов по шкале ком Глазго:
      • Цитиколин (Цераксон) — 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
      1. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
      1. При гипотензии (САД < 90мм рт.ст.) или, и при подозрении на наличие субарахноидального кровоизлияния:
      • Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
      • Коллоиды — 500 мл в/в (внутрикостно) капельно, со скоростью 8-10 мл/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;
      1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90мм рт.ст.):
      • Дофамин -200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
      • Адреналин — 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
      • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;
      1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

      При отказе законного представителя пациента от перевода пациента на ИВЛ и медицинской эвакуации:

      1. Предложить установку назогастрального зонда,

      При согласии:

      • Установить и зафиксировать назогастральный зонд лейкопластырем к крылу носа;
      1. При отсутствии спонтанного мочеиспускания:
      • Предложить установку мочевого катетера,

      При согласии:

      • Установить мочевой катетер, зафиксировать, обеспечить отведение мочи.

      Общие тактические мероприятия

      Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания отсутствуют, гемодинамика стабильна:

      Для бригад всех профилей:

      1. Проводить терапию;
      2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

      Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго и присутствуют нарушения функции внешнего дыхания, нестабильность гемодинамики или сознание пациента нарушено до уровня < 12 баллов по шкале ком Глазго:

      Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

      1. Вызвать реанимационную бригаду;
      2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде;

      Для реанимационных бригад:

      1. Проводить терапию;
      2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

      При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

      Для бригад всех профилей, после проведения терапии:

      1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
      2. Дать рекомендации:
      • строгий постельный режим;
      • исключение нагрузок: физических и сенсорных;
      • контроль АД;
      • продолжение приема гипотензивных препаратов;
      • по вопросам общего ухода, зондового питания;
      • консультация невролога;
      1. Предложить активный вызов участкового врача;
      2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового врача:
      • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

           

      Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-sistemy-krovoobrashheniya-i00-i99/ostroe-narushenie-mozgovogo-krovoobrashheniya-onmk-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

  • УмныйКардиолог
    Добавить комментарий