Мерцательная аритмия в молодом возрасте

Аритмия у молодых

Мерцательная аритмия в молодом возрасте

Мерцательная аритмия наблюдается и у молодых людей без клинических данных на заболевание сердца. Частота таких идиопатических форм неизвестна. Согласно некоторым авторам, она составляет 4—6% всех случаев мерцательной аритмии.

Такая форма характеризуется приступообразным течением, не очень ускоренной сердечной деятельностью, как правило, отсутствием явлений сердечной недостаточности, стойкой тенденцией к рецидивам и неудовлетворительными результатами лечения — электроимпульсного и антиаритмическими средствами.

Некоторые наблюдения показывают, что в таких случаях значение имеют генетические факторы. Провоцирующую роль играет также стимуляция как блуждающего, так и симпатического нерва или одновременно сильное активирование обо их отделов вегетативной нервной системы. Синдром WPW также может быть причиной возникновения приступов мерцательной аритмии.

Приступообразная форма мерцательной аритмии может быть, хотя и очень редко, признаком интоксикации препаратами наперстянки.

Патологоанатомические изменения зависят от характера, степени выраженности и давности основного заболевания. Наиболее частым анатомическим субстратом мерцательной аритмии являются дегенерация и фиброзное перерождение клеток синоаурикулярного узла в внутри предсердных проводниковых путей, расширение предсердий, дистрофия, диффузный фиброз и воспалительные изменения предсердной мышцы.

Иногда при митральном пороке наблюдается гигантское расширение левого предсердия. В левом и (или) правом предсердии и ушке часто обнаруживают тромбы, которые становятся источником эмболов, попадающих в малый или большой круг артериального кровообращения.

«Нарушения ритма сердца», Л. Томов

О чем свидетельствует аритмия, рассказывает кардиолог

Аритмия — нарушение сердечного ритма — не является самостоятельным заболеванием. Однако она обычно свидетельствует о наличии у человека других серьезных недугов, отмечает врач-кардиолог.

— Раньше даже не прислушивалась, как бьется сердце. Но этим летом, в жару, заметила, что оно словно замирает, — рассказывает 48-летняя жительница Москвы Светлана.

Когда подобное женщина заметила несколько раз, то обратилась к участковому терапевту. Он посоветовал сделать электрокардиограмму.

— Никто в семье не имел проблем с сердцем, — добавляет Светлана. — Немного страшно, каким будет диагноз?

Аритмия — лишь фон

Аритмия обычно не возникает сама собой, объясняет врач-кардиолог Наталья Лисовец. Чаще она появляется как симптом другого заболевания.

— Например, она может возникать на фоне воспалительных заболеваний сердца: миокардит, перикардит, эндокардитов, — рассказывает врач. — Или же, когда есть проблемы с клапанами, пороки сердца, ишемическая болезнь сердца. Возникает аритмия и при нарушении электролитного обмена в организме, т.е. когда есть недостаток или избыток определенных минералов — калия, кальция, магния.

Например, при избытке калия может возникать внезапная остановка сердца, объясняет специалист. Если же калия слишком мало, возникает тахикардия. При этом частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает более 200 ударов / мин. Тогда как в норме ЧСС — 60-80. При этом ритм должен быть стабильным, без сбоев — ускорения ударов или увеличения пауз между ними.

Часто аритмия является лишь симптомом другого заболевания. Причем это может быть болезнь даже не сердечно-сосудистой системы. Например, при болезнях желудочно-кишечного тракта, камнях в желчном пузыре. Тогда возникает брадикардия — замедленное сердцебиение.

Приводит порой к аритмии и язва желудка. Ведь если болеет какой-то один орган или система — страдают другие, поскольку они взаимосвязаны нервными импульсами.

Нередко аритмия возникает и при гормональных нарушениях. Чаще всего при заболеваниях щитовидной железы. Бывают они и при заболеваниях нервной системы.

— Те, кто привык следить за здоровьем, могут заметить аритмию как сбои пульса, положив руку на запястье, — рассказывает врач. — Различные виды аритмии, а их очень много, люди чувствуют по-разному.

Например, при мерцательной — чувствуется хаос в ритме сердечных сокращений. Такая аритмия может быть как постоянной, так и непродолжительной — от нескольких секунд до часа, а то и нескольких суток.

Еще один вид аритмии — экстрасистолию — человек может чувствовать как кратковременное ускорение сердцебиения, после которого наступает небольшая пауза.

— А при пароксизмальной тахикардии ощущение такое, что сердце ускоренно бьется, и его невозможно остановить, — продолжает врач. — Зато при снижении ЧСС до менее 60 ударов в минуту, можно даже потерять сознание.

Правда, во многих случаях аритмия — неощутима, говорят врачи. И то, что сердце «сбивается», можно заметить только при обследовании. Тактика действий врача при обнаружении аритмии зависит от ее вида и болезни, которая ее вызвала. Однако если аритмию не учитывать и не пытаться вернуть ЧСС к норме, возможны различные осложнения, отмечают медики.

В группе риска — не только пожилые люди

У людей зрелого и пожилого возраста риск возникновения аритмии — выше. Ведь с возрастом у многих собирается «багаж» болезней.

— Но и молодые не защищены от возникновения подобного недостатка, — отмечает врач. — Летом особенно беззащитны перед ней те, кто имеет заболевания щитовидной железы. В частности люди, у которых ее функция повышена.

Нередко к кардиологам приводят и детей. У них причиной возникновения аритмии чаще всего становятся перенесенные «на ногах» воспалительные заболевания после вирусных инфекций. Или же — вовремя не диагностированные пороки сердца.

— В молодом возрасте аритмия нередко возникает также у тех, кто имеет нейроциркуляторную дистонию — нарушение вегетативных процессов в организме, — объясняет врач-кардиолог. — Такие люди трудно восстанавливают силы после усталости, волнений, нарушений режима труда и отдыха.

Обычно такая аритмия у молодых людей не нуждается в медицинской помощи. Зато врач может посоветовать пройти курс психотерапии, попринимать успокоительные препараты, привести в норму режим дня. Обычно этого достаточно, чтобы сердце больше не беспокоило.

— Зато мужчинам после 40-ка и женщинам после 50-ти сердце стоит беречь, — советует врач. — Речь идет и о возрастных изменениях, и о природных гормональных циклах. У мужчин сердце становится более чувствительным быстрее, у женщин — позже, с наступлением менопаузы.

Как «ловят» аритмию

Выявление неритмичного ритма биения сердца — лишь первый шаг в диагностировании основного заболевания, которое длительное время может «прятаться».

К тому же, даже саму аритмию не во всех случаях удается выявить, сделав кардиограмму.

— Длительность записи кардиограммы обычно — от 2 до 3 минут, — объясняет врач. — Но далеко не всегда аритмия может проявиться именно в этот момент.

Тогда врачи рекомендуют метод холтеровского мониторирования ЭКГ. На пациенте закрепляют аппарат, который записывает кардиограмму круглосуточно, даже в течение нескольких суток. Небольшой аппарат крепят на поясе, а на грудь накладывают электроды.

Ложиться в стационар не надо. Наоборот, такое исследование рекомендуют проводить в домашних условиях, когда человек работает и отдыхает, как обычно. При этом аппарат фиксирует все нарушения сердцебиения, которые происходят в течение суток. Это существенно облегчает установление диагноза.

Иногда приступы аритмии бывают еще реже. Например, всего несколько раз в месяц. Для того чтобы их выявить, существуют устройства в виде часов. Их можно носить на руке даже полгода-год.

— В момент, когда человек чувствует нарушение сердцебиения, надо приложить запястье к запястью. Устройство срабатывает и записывает кардиограмму, — рассказывает врач. — Вся информация фиксируется в электронном виде на карте памяти. Впоследствии врач-кардиолог дешифрует ее и анализирует: действительно ли у пациента была аритмия, или это были только субъективные ощущения.

Когда естественная защита исчерпана — помочь труднее

Здоровый образ жизни — основная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, напоминают врачи.

— Такими простыми советами люди очень часто пренебрегают, — сетует кардиолог. — И очень жаль, когда за помощью обращаются слишком поздно.

Летом, отмечает врач, очень важно пить 1-1,5 литра жидкости в сутки. Ведь при обезвоживании в организме уменьшается количество калия — важного для сердца. Это может спровоцировать аритмию.

— Но людям, которые уже имеют сердечную недостаточность, а к тому же лишний вес, избыток воды может навредить, — добавляет врач. — Им советуют пить не больше литра жидкости в сутки.

Напоминает врач и о том, что в жару не стоит находиться на солнце, особенно в обед. В это время не следует приступать к тяжелому физическому труду.

Не помешает учитывать и дни, когда происходят магнитные бури. Тогда стоит поберечь себя. А при возникновении аритмии и повышении давления (в норме у здорового человека артериальное давление должно быть меньше 140/90) — обращайтесь за медицинской помощью.

В летнем меню, напоминает специалист, должны быть овощи, фрукты, рыба, поменьше жареного и жирного. Нужны и умеренные физические нагрузки, но — не под палящим солнцем.

— Никотин — один из самых вредных для сердца веществ, — добавляет врач. — Он сужает сосуды. Если человек годами регулярно курит, они постоянно сужены. Поэтому у курильщиков — выше риск возникновения не только аритмий, но и инфарктов, инсультов и других болезней.

Врач отмечает, что курение вредит одинаково — как мужчинам, так и женщинам.

— Оно фатально влияет на все органы и системы организма, — подчеркивает специалист. — Правда, наш организм имеет большие возможности для компенсации вредного воздействия. Но только до определенного времени.

Курильщик может хорошо чувствовать длительное время. Но когда наступает «сбой» — это означает, что 90% компенсаторных возможностей — исчерпаны. И 10%, оставшиеся не могут уберечь человека. Только тогда он признает, что болен.

К сожалению, помочь ему в таком состоянии бывает очень трудно.

Бывает аритмия у молодых?

У меня иногда возникают приступы учащенного серцебиения, может ли быть это аритмией? И вообще в возрасте 30 лет такое заболевание возможно? Или только в преклонном возрасте люди страдают аритмией? Как с ней справиться? У врача я была, направил сделать кардиограмму, но когда я обратилась, мне сказали, что аппарат поломан и раньше четверга мне не приходить. Вот теперь сижу и жду, и думаю, что это у меня и от чего у меня иногда возникают такие приступы. Чем это лечится?

Если нет врожденной патологии сердца,у молодых бывает тахиаритмия при заболеваниях щитовидной железы или при проблемах в грудном отделе позвоночника(остеохондроз,сколиоз,кифоз и т.д.)Первое-обследовать щитовидку,это УЗИ и сдача анализов на гормоны,в чем поможет эндокринолог.А потом уже невропатолог и мануальный терапевт.

Спасибо вам за совет, теперь буду знать в каком дальше направлении двигаться. Врожденного вроде ничего такого нет.

А кроме учащенного сердцебиения что то еще беспокоит. Например нет случайно приступа паники, озноба?А с давлением у вас как? В любом случае нужно к врачу. И скорее всего одной кардиограммы будет мало. Там назначат комплексное обследование.

У меня похожее было, делала, кардиограмму, узи, еще сосуды проверяли.

Потом назначили травки успокаивающие попить, я чай в аптеке покупала, и Кудесан, это коэнзим Q10 и витамин Е, очень хорошо для сердца, сосудов, помогает естественному восстановлению сердечной мышцы,на и на общее самочувствие влияет положительно, меньше уставать стала, сон нормализовался.

Никаких приступов паники не бывает, и озноба тоже. Давление иногда повышенное есть. наверное и я буду еще детально проверяться. Спасибо за советы, прийму к сведенью.

Может быть белый цвет, когда то черным станет… М

Источник: https://heal-cardio.com/2015/04/15/aritmija-u-molodyh/

Мерцательная аритмия сердца

Мерцательная аритмия в молодом возрасте

Мерцательная аритмия сердца — причины, симптомы и лечение
Мерцательная аритмия проявляется разрозненным, хаотичным сокращением мышечной ткани (миокарда) предсердий, со скоростью 350-600 импульсных волн в минуту. В результате предсердия сокращаются не полноценно, ослабевает пребывание крови в желудочки. Часть крови задерживается в предсердиях, что повышает риск формирования тромбов.

Наличие вспышки мерцательной аритмии больше 48 часов приводит к высокому риску развития ишемического инсульта, инфаркта миокарда, тромбоэмболии различных органов и периферических сосудов, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.

Что это такое?

Мерцательная аритмия в переводе с латыни означает «сумасшествие сердца». Синонимом служит термин «фибрилляция предсердий», а определение болезни следующее: мерцательная аритмия — это вид наджелудочковой тахикардии, характеризующийся хаотической активностью предсердий с их сокращением с частотой 350-700 за минуту.

Данное нарушение ритма сердца является довольно распространенным и может наблюдаться в любом возрасте — у детей, пожилых людей, мужчин и женщин среднего и молодого возраста.

До 30% случаев потребности в неотложной помощи и госпитализации при нарушениях ритма связано именно с последствиями мерцательной аритмии.

С возрастом частота заболевания возрастает: если до 60 лет она наблюдается у 1% пациентов, то позже болезнь регистрируется уже у 6-10 % людей.

При мерцательной аритмии сокращение предсердий происходит в виде их подергивания, предсердия как бы трепещут, по ним идет мерцающая рябь, при этом отдельные группы волокон работают нескоординировано по отношению друг к другу.

Заболевание приводит к закономерному нарушению деятельности правого и левого желудочка, которые не могут выбросить достаточное количество крови в аорту. Поэтому при мерцательной аритмии у больного часто обнаруживается дефицит пульса в крупных сосудах и нерегулярность ЧСС.

Окончательный диагноз можно поставить по ЭКГ, которая отражает патологическую электрическую активность предсердий, а также выявляет случайный, неадекватный характер сердечных циклов. 

Причины возникновения

Спровоцировать нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии могут различные острые и хронические состояния.

Острыми причинами являются:

  • воздействие температурных факторов – гипер- или гипотермия;
  • операции;
  • инфаркт миокарда;
  • чрезмерное употребление кофеина, алкоголя, никотина;
  • воспалительные заболевания сердца – перикардиты, миокардиты;
  • прием препаратов с аритмогенным эффектом;
  • механические воздействия на организм – травмы, вибрация;
  • некоторые другие виды аритмий (WPW-синдром).

Воздействие факторов, указанных выше, на здоровое сердце, скорее всего, фибрилляцию предсердий не спровоцирует – ее возникновению способствуют структурные и метаболические изменения миокарда, а также некоторые виды несердечной патологии:

  • кардиомиопатии;
  • опухоли сердца;
  • констриктивный перикардит;
  • эндокринная патология, в частности;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • приобретенные и некоторые врожденные пороки сердца;
  • артериальная гипертензия;
  • тиреотоксикоз;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта (калькулезный холецистит, диафрагмальная грыжа);
  • патология центральной нервной системы;
  • интоксикации.

Симптомы мерцательной аритмии

Следует помнить, что в 20-30% случаев мерцательная аритмия протекает без симптомов, не вызывая никаких ощущений. Обнаружение такой формы происходит обычно случайно.

К основным жалобам больных с фибрилляцией предсердий относятся:

  • главная жалоба — внезапные приступы учащенного неритмичного сердцебиения или ощущение постоянного неритмичного сердцебиения, пульсацию вен на шее;
  • сжимающая боль в области сердца по типу стенокардии;
  • общая слабость, повышенная утомляемость;
  • затруднение дыхания (одышка), особенно при физической нагрузке;
  • головокружения, шаткость походки;
  • полуобморочные состояния, обмороки;
  • повышенная потливость;
  • редко увеличение мочи (полиурия) при выделении натрийуретического гормона.

При развитии постоянной формы заболевания пациенты перестают ощущать дискомфорт или перебои в работе сердца и приспосабливаются жить с этой болезнью. 

Осложнения

Наиболее опасные осложнения при МА:

  1. Развитие тромбоэмболии из-за тромбообразования в камерах сердца.
  2. Сердечная недостаточность.
  3. Наступление внезапного летального исхода из-за остановки сердца, вызванной закупоркой его внутренних отверстий.
  4. Развитие кардиоэмболического инсульта, который возникает из-за застоя крови в предсердиях.
  5. Кардиогенный шок, провоцирующий значительное понижение артериального давления, в результате которого органы и ткани человеческого организма перестают получать необходимое питание, и в них начинаются необратимые процессы.
  6. Образование тромбов, которые с током крови могут попасть в любой орган, в том числе и в головной мозг, спровоцировав отмирание мозговых тканей (инсульт).

Мерцательная аритмия лишь на первый взгляд кажется простым заболеванием. Пациентам с таким диагнозом стоит помнить о том, что мерцающая аритмия — это патология, опасность которой связана с осложнениями, возникающими в результате отсутствия своевременного адекватного лечения или же перехода болезни в хроническую форму.

Диагностика

Выставляют диагноз фибрилляции предсердий на основании:

  • сбора и анализа анамнеза;
  • обнаружения характерных жалоб самого пациента;
  • обнаружения определенных специфических изменений записей стандартной электрокардиограммы.

Электрокардиографические признаки рассматриваемой патологии заключаются в следующем:

  • обнаруживаются множественные волны f, подтверждающие фибрилляцию (мерцание) предсердий. Такого типа волны могут отличаться амплитудой, формой и иными характеристиками;
  • на записях полностью отсутствуют зубцы Р, которые обязательно обнаруживаются при нормальном синусовом ритме сердечных сокращений;
  • при сохранении комплексов QRS, наблюдается хаотическое нарушение интервалов RR.

Кроме того, при проведении стандартной электрокардиографии медики получают возможность определить у пациента ассоциированную сердечную патологию, провоцирующую расстройства ритма. Также для установления точного диагноза и обнаружения всех сопутствующих патологий врачи могут использовать такие диагностические методики как: холтеровский мониторинг, эхо-кардиографию, УЗИ сердца и пр.

Пример пароксизмальной мерцательной аритмии на ЭКГ

Лечение мерцательной аритмии

На сегодняшний день при мерцательной аритмии используется несколько способов лечения, направленных на восстановление адекватного ритма сердца и предотвращение новых приступов.

Применяются лекарственные препараты, электрическая кардиоверсия. При слабой эффективности этих методов используют оперативные методы лечения – катетерная абляция или вживление кардиостимулятора.

Комплексный подход к терапии позволяет предотвратить новые приступы.

Используются следующие препараты при мерцательной аритмии:

  1. Препятствуют возникновению тромбов разжижающие кровь средства – дезагреганты.
  2. Бета-блокаторы (бетаксолол, карведилол, небивалол, метопролол, пиндолол, пропраолол, целипролол, эсмолол) и кальциевые блокаторы (верапамил, дилтиазем) – они замедляют ЧСС. Эти лекарства при мерцательной аритмии сердца препятствуют чрезмерно быстрому сокращению желудочков, но не регулируют сердечный ритм.
  3. Для антитромбоцитарной терапии назначаются антикоагулянты, не исключающие образование тромбов, но снижающие риск этого, а, следовательно, и возникновения инсультов (гепарин, фондапаринукс, эноксапарин).
  4. Также при диагнозе мерцательная аритмия используются лекарства, которые препятствуют образованию тромбов и возникновению инсультов (варфарин, прадакса).
  5. Антиаритмичные препараты (амиодарон, дронедарон, ибутилид, новокаинамид, пропафенон, соталол, флекаинид).

Для контроля над воздействием медикаментов требуются регулярные анализы крови. Лишь врач сможет правильно подобрать таблетки при мерцательной аритмии, поскольку у многих из них есть серьёзные противопоказания, а также проаритмическая активность, когда сам приём препарата может неожиданно спровоцировать мерцательную аритмию.

Перед тем как лечить мерцательную аритмию сердца, следует учесть сопутствующие заболевания, имеющиеся у пациента.

Иногда приём лекарств начинается в больнице, где врачам проще контролировать реакцию организма и сердечный ритм.

При данной терапии в 30-60% случаев состояние пациента улучшается, но со временем эффективность препаратов может снижаться. В связи с этим врачи часто назначают сразу несколько антиаритмических средств.[adsen]

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

При данной форме пациенту назначаются таблетированные препараты, урежающие ритм сердца.

Основными здесь являются группа бета-блокаторов и сердечные гликозиды, например конкор 5 мг х 1 раз в день, коронал 5 мг х 1 раз в день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, беталок ЗОК 25-50 мг х 1 раз в день и др.

Из сердечных гликозидов применяется дигоксин 0.025 мг по 1/2 таблетки х 2 раза в день — 5 дней, перерыв — 2 дня (сб, вс).

Обязательно назначение антикоагулянтов и антиагрегантов, например кардиомагнила 100 мг в обед, или клопидогрела 75 мг в обед, или варфарина 2.5-5 мг х 1 раз в день (обязательно под контролем МНО — параметра свертывающей системы крови, обычно рекомендуется 2.0-2.5). Данные препараты препятствуют повышенному тромбообразованию и снижают риск развития инфарктов и инсультов.

Хроническую сердечную недостаточность следует лечить мочегонными препаратами (индапамид 1.5 мг утром, верошпирон 25 мг утром) и иАПФ (престариум 5 мг утром, эналаприл 5 мг х 2 раза в день, лизиноприл 5 мг утром), оказывающими органопротективное действие на сосуды и сердце.

Хирургическое лечение заболевания

Ввиду активного развития науки и медицины, хирургический способ лечения аритмий весьма перспективен. Существует несколько разных подходов:

  1. Имплантация мини дефибриллятора-кардиовертера. Этот вариант лечения больше подходит людям, у которых пароксизмы мерцательной аритмии нечастые. Такое устройство автоматически распознает нарушение ритма и выдает электрический импульс, способный восстановить нормальную сердечную деятельность.
  2. Физическое разрушение элемента атриовентрикулярного узла или патологического пучка проведения нервного импульса к желудочкам от предсердия. К такому варианту прибегают при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения. В результате операции снижении ЧСС достигается путем нормализации количества проводимых сигналов к желудочкам. При этом довольно часто атриовентрикулярное соединение полностью блокируется, а для нормального сокращения желудочков в них имплантируется кардиостимулятор (ИВР – искусственный водитель ритма).

Все болезни сердца предполагают ведение образа жизни, который традиционно характеризуется как здоровый. Фибрилляция предсердий не исключение.

Стандартные рекомендации включают легкие физические нагрузки при мерцательной аритмии сердца: утреннюю зарядку, ежедневные прогулки на свежем воздухе. Человеку следует сохранять естественную подвижность, не следует постоянно лежать (за исключение периодов аритмического приступа).

Отдельным вопросом является совмещение диагноза мерцательная аритмия и алкоголя. Люди с больным сердцем не должны злоупотреблять спиртным.

В то же время известно, что в небольших количествах алкоголь может оказывать положительное влияние, в частности: на нервную систему (успокаивающий эффект), на пищеварительную систему (стимулирует пищеварение), на сосуды (расширяет сосуды). В исключительных случаях человек, страдающий фибрилляцией предсердий, может выпивать в сутки не более 50 г напитка с 40% долей спирта и не более 150 г напитка с 12% долей спирта.

Диета

В основе питания таких больных должна быть растительная нежирная пища, а также каши из цельных круп, супы на воде. Показаны овощные рагу и запеканки, свежие салаты, заправленные небольшим количеством любого рафинированного масла, отварная или приготоленная на пару морская рыба.

Есть нужно малыми порциями: переедание вызывает раздражение блуждающего нерва, который воздействует угнетающе на функцию синусового угла, где потом возникают патологические импульсы.

Отдельно хочется сказать о любом алкоголе: он должен быть совсем исключен из системы питания. Даже у относительно здоровых людей выпитое спиртное может спровоцировать приступ аритмии, купировать который бывает очень сложно из-за быстро наступающих дегенеративных изменений в сердце.

Какой прогноз?

Прогноз для жизни при мерцательной аритмии определяется в первую очередь, причинами заболевания.

Так, например, у выживших при остром инфаркте миокарда и при значительном кардиосклерозе краткосрочный прогноз для жизни может быть благоприятным, а для здоровья и в среднесрочной перспективе неблагоприятным, так как в незначительный промежуток времени у пациента развивается хроническая сердечная недостаточность, ухудшающая качество жизни и сокращающая ее продолжительность.

Тем не менее, при регулярном приеме назначенных врачом препаратов прогноз для жизни и здоровья несомненно улучшается. А пациенты, с зарегистрированной в молодом возрасте постоянной формой МА, при должной компенсации живут с ней еще вплоть до 20-40 лет.

Источник: https://p-87.ru/m/mertsatelnaya-aritmiya/

УмныйКардиолог
Добавить комментарий