Пальпация сердца у детей

Анамнез, осмотр, пальпация и перкуссия сердца у детей

Пальпация сердца у детей

Исследование сердечно-сосудистой системы ребенка начинается со сбора анамнеза.

Выясняется, нет ли в данной семье склонности к системному поражению сердечно-сосудистой системы, не болели ли родители или ближайшие родственники такими заболеваниями, которые могут отразиться на развитии плода, на образовании уродств сердечно-сосудистой системы (сифилис, токсоплазмоз, вирусные инфекции, авитаминозы, алкоголизм и т. д.).

Врач расспрашивает мать больного ребенка, не подвергалась ли она травмам во время беременности (особое внимание следует обратить на состояние здоровья матери в первые 4 месяца беременности), не обнаруживались ли в последние месяцы беременности какие-нибудь изменения в сердечной деятельности плода.

Следует узнать, не родился ли ребенок в асфиксии, не наблюдался ли выраженный цианоз. Врач должен расспросить мать об умственном и физическом развитии ребенка, узнать, не обнаруживается ли цианоз во время плача, крика, не наблюдаются ли припадки сердечной слабости.

Жалобы детей с заболеванием сердечно-сосудистой системы чаще бывают незначительными и больше касаются одышки, чем неприятных ощущений в области сердца. Боль в области сердца наблюдается при перикардитах, при ревматизме, при поражении коронарных сосудов и малокровии мышцы сердца, а также при дисфункции вегетативной нервной системы.

Наружный осмотр при исследовании ребенка с заболеванием сердечно-сосудистой системы дает очень много. Следует обращать внимание как на общий вид ребенка, так и на область сердца и больших сосудов. При сердечно-сосудистой патологии может наблюдаться или цианотическая окраска кожи и слизистых, или бледность кожи лица.

Отеки при сердечно-сосудистой патологии у детей бывают не всегда: если же они развиваются, то начинаются с нижних конечностей. При резком нарушении кровообращения наблюдаются одышка и вынужденное полусидячее или сидячее положение.

При врожденных уродствах сердца часто наблюдаются уродства и в других органах (волчья пасть, spina bilida, уродства пальцев, центральной нервной системы и т. д.). Длительное нарушение кровообращения, связанное с кислородным голоданием организма, ведет к развитию симптома барабанных палочек и к изменению ногтей в виде часовых стекол. Капиллярный пульс наблюдается при недостаточности аортальных клапанов, открытом артериальном протоке, отчетливее на ногте, небе, на месте красноты, вызванной трением кожи. Кроме того, капиллярный пульс встречается как временное явление при изменении тонуса капилляров.

Важное значение при определении сердечно-сосудистой патологии имеет и исследование пульса, определение его основных свойств: частоты, ритма, наполнения, напряжения, характера пульсовой волны, дефицита. При исчерпывании сердцем запасных сил наблюдается учащение пульса; ослабление деятельности сердечно-сосудистой системы сказывается и на наполнении пульса. Нарушение правильности ритма указывает на поражение проводниковой системы сердца, на нарушение возбудимости и сократимости сердечной мышцы, а также может зависеть от расстройства его иннервации. Напряженный пульс имеет место при диффузных нефритах, а также нередко у здоровых детей в период полового развития. Быстрый подъем пульсовой волны характерен для открытого артериального протока или недостаточности аортальных клапанов, медленный подъем – для сужения аорты. Дефицит пульса возникает при сокращении желудочка, еще не наполненного кровью, когда желудочек уже сократился, а волна крови еще не достигла радиальной артерии. При осмотре области сердца и больших сосудов обращают внимание на то, не образовался ли сердечный горб, что у детей в силу податливости ребер наблюдается нередко. Обращают внимание также на сердечный и верхушечный толчок. Пульсация всей сердечной области наблюдается при перикардитах. Энергичная сердечная пульсация указывает на гипертрофию сердечной мышцы, слабая пульсация – на ослабление сердечной мышцы или на выпот в перикард, или на прикрытие сердца легким; изменяющийся по силе и по локализации толчок бывает при увеличенной пассивной подвижности сердца. Пульсация в подложечной области указывает на заинтересованность правого желудочка или смещение сердца вправо. При аортальной недостаточности или широком открытом артериальном протоке на шее можно видеть резкую пульсацию сонных артерий («пляска каротид»). Выраженная пульсация шейных вен может быть следствием недостаточности трехстворчатого клапана, застойных явлений в правой половине сердца, наличия некоторых врожденных пороков сердца. При ощупывании сердечной области определяют силу, характер и распространение сердечного толчка, шум трения перикарда и «кошачье мурлыканье», обычно указывающее на сужение путей кровотока или на патологическое изменение направления тока крови. Изменение в положении сердечного толчка может зависеть как от причин, лежащих вне сердца, так и от заболеваний сердца. Большой выпот в плевре и пневмоторакс смещает сердечный толчок в противоположную сторону; сморщивание легкого ведет к перемещению сердца, а следовательно, и сердечного толчка в сторону патологического процесса. Энергично приподнимающийся толчок говорит о достаточной или повышенной работе сердечной мышцы, ослабленный толчок – о пониженной работе сердца или о выпоте в полость перикарда, о смещении сердца кзади, о прикрытии его легким. Иногда же это зависит от того, что толчок расположен не в межреберье, а приходится на ребро. Распространенный толчок указывает на заинтересованность всего сердца, на общее его увеличение.

Перкутировать сердечную область нужно тихо, непосредственно пальцем по пальцу, идя от легкого к сердцу, при правильном положении больного. Различные деформации грудной клетки (рахитические, кифосколиотические) затрудняют определение границ сердца.

При перкуссии стараются определить изменения общей конфигурации сердца и отдельных его частей. При исследовании учитываются возрастные особенности положения и границ сердца.

Общее увеличение сердечной тупости наблюдается при выпотах в перикард, при вовлечении в процесс всей мышцы сердца (миокардит); увеличение части сердечной тупости наблюдается при пороках сердца.

Обычно определяют большую, или относительную, тупость сердца, которая характеризует его истинные размеры.

Абсолютная тупость, которая определяется еще более легкой перкуссией, имеет меньшее диагностическое значение и зависит не столько от изменения размеров сердца, сколько от состояния легочного края.

При эмфиземе, астме абсолютная тупость уменьшается, при сморщивании края легкого – увеличивается.

К увеличению размеров сердца влево и вниз ведут: 1. Приобретенные поражения при гипертрофии и дилятации левого желудочка (недостаточность и стеноз аорты, недостаточность двустворчатого клапана). 2. Врожденные пороки сердца: а) при клапанном стенозе и стенозе перешейка аорты (isthmus aortae); б) при дефекте межжелудочковой перегородки; в) при открытом артериальном протоке. К увеличению размеров сердечной тупости вправо ведут: 1) Приобретенные поражения: а) недостаточность и стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; б) недостаточность трехстворчатого клапана, в) всякая слабость сердечной мышцы. 2) Врожденные пороки сердца: а) стеноз легочной артерии; б) незаращение боталлова протока; в) дефект межжелудочковой перегородки. К увеличению сердечной тупости  вверх ведут: 1) Приобретенные поражения: а) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия; б) недостаточность двустворчатого клапана. 2. При врожденных пороках сердца: а) стеноз атриовентрикулярного отверстия. Увеличение сердечного притупления во всех направлениях наблюдается: 1. При сужении левого предсердно-желудочкового отверстия. 2. При миокардите. 3. При гипертрофии левого желудочка в период расстройства компенсации, при застое в малом круге и растяжении левого предсердия и правого желудочка. 4. При сморщивании края левого легкого (в таких случаях увеличивается абсолютная тупость сердца; относительная не меняется). 5. При опухолях заднего средостения или спайках переднего. 6. При скоплении жидкости в сердечной сорочке (экссудат, водянка перикарда). Сердечная тупость кажется увеличенной, если рядом с сердцем лежит уплотненный край легкого, а также при экссудативном плеврите, опухоли, увеличенной зобной железе и пр. К кажущемуся увеличению сердца может повести также деформация грудной клетки, особенно часто наличие «куриной груди», когда грудная клетка прилегает к сердцу с боков, как бы обхватывает его. Уменьшение сердечного притупления наблюдается: 1) при расширении легкого, общем или местном (эмфизема при астме, местная эмфизема передне-верхних частей легкого при уплотнении задне-нижних); 2) при пневмоперикардите; 3) при смещении сердца кзади, когда оно отходит от передней стенки грудной клетки;   4) при situs viscerum inversus totalis (сердце расположено справа).

5) при шоковых состояниях и некоторых аллергических состояниях вследствие перераспределения крови (застой в области воротной вены и в других сердечных депо, уменьшение циркулирующей крови).

При этом относительная тупость сердца уменьшается. При рентгеновском обследовании в таких случаях оно также представляется меньше нормы.

То же самое бывает при эксикозе (при обезвоживании организма, сопровождающемся сгущением и уменьшением количества крови).

Иногда сердце может быть стойко уменьшено при быстром росте ребенка, когда рост сердца отстает от роста всего организма. Это ведет к развитию «капельного сердца». Следует помнить, что повторное определение границ сердечной тупости надо всегда производить в одном и том же положении больного, так как при изменении его меняется и положение сердца. У некоторых лиц, обычно при астеническом телосложении, пассивная подвижность сердца бывает довольно значительной, достигая в школьном возрасте 3 и даже 4 см. При скоплении жидкости в перикарде также можно часто констатировать изменение величины и формы тупости сердца при перемене положения. Следует иметь в виду, что и величина, и форма сердечной тупости могут изменяться под влиянием еще некоторых внесердечных причин. Так, при метеоризме, скоплении жидкости в брюшной полости, увеличении печени происходит поднятие диафрагмы вверх, что ведет к смещению толчка сердца и верхушки кнаружи и вверх. Поднятие диафрагмы может отразиться и на верхней границе сердца – она также несколько поднимается.

Читать далее Аускультация сердца у детей

Источник: https://www.blackpantera.ru/diagnostika/26871/

Перкуссия и пальпация сердца у детей и у взрослых

Пальпация сердца у детей

DlyaSerdca → Диагностика → Перкуссия, пальпация, аускультация  — методы физикального обследования сердца

Правильно диагностируешь – правильно лечишь, гласит античная медицинская поговорка.

Диагностика заболеваний должна всегда начинаться с методов физикального (врачебного) обследования и затем подтверждаться инструментальными методами.

К физикальным методам относится осмотр, опрос, пальпация, перкуссия и аускультация. Диагностика в кардиологии не является исключением.

Пальпация — это метод врачебной диагностики, при котором производится ощупывание пациента руками.

Пальпация сердца помогает косвенно определить расположение сердца его форму и размеры, выявить сердечный толчок и определить его свойства, дрожание в сердечной области во время сокращения и расслабления (кошачьего мурлыканья), обнаружить эпигастральную пульсацию (симптом, вызываемый увеличением правых отделов сердца), аортальную пульсацию – ритмичное выпячивание грудной клетки справа при патологическом изменении частей аорты находящихся в медиастинальном пространстве.

Пальпация сердца

Сокращением верхушки левого желудочка образуется толчок. Чтобы правильно пропальпировать толчок верхушки сердца, нужно уложить ладонь правой руки на середину груди, пальцы направить к плечевому суставу между третьим и четвертым ребром (ориентировочная пальпация).

Почувствовав толчок верхушки сердца ладонью, его локализацию уточняют пальпацией пальцами. Оценивают его амплитуду, силу, ширину. У здоровых толчок верхушки сердца расположен в пятом межреберье, площадь его 1,5-2 сантиметра, он должен быть средним по силе и амплитуде.

Гипертрофия левого желудочка приводит к пальпаторному смещению границы верхушечного толчка кнаружи, он становится разлитым, сильным, с высокой амплитудой. При адгезивном перикардите верхушечный толчок становится отрицательным, когда вместо выпячивания, происходит втягивание верхушки сердца.

Сердечный толчок, вызванный сокращением правого желудочка, в норме не пальпируется. Он обнаруживается при митральных пороках, легочной гипертензии, болезнях легочной артерии. «Кошачье мурлыканье» — дрожание грудной клетки, вызванное ускоренным прохождением крови через суженые клапаны.

Аортальный стеноз («кошачье мурлыканье»)

Дрожание в момент расслабления сердца, которое определяют в апикальной части сердца – это признак митрального стеноза, систолическое дрожание на аорте  при пальпации с правой стороны во втором межреберье  — это признак стеноза устья аорты.

Пульсация аорты в яремной ямке называется загрудинным дрожанием, наблюдается таком заболевании, как аневризма аорты.

Пульсация печени бывает истинной при недостаточности трикуспидального клапана и ложной (передаточной) при гипертрофии правых отделов сердца.

Пальпация у детей проводится так же, как и у взрослых. Границы верхушечного толчка у детей до двух лет определяют в четвертом межреберье, после 2 лет верхушечный толчок находят в пятом межреберье.

к оглавлению ↑

Перкуссия

Перкуссия сердца более молодой метод физикального осмотра. Это постукивание и выслушивание звука от удара. Перкуссию, как физикальный метод предложил в середине 18 века австрийский врач Леопольд Ауенбруггер.

Его отец торговал вином и определял количество вина в бочке постукиванием по ней, молодого врача заинтересовал этот метод и он ввел его в медицинскую практику. Так из виноделия доисторический метод перешел в медицину. Со времен Ауенбруггера для перкуссии предлагали использовать различные вспомогательные инструменты.

Пластинки по которым ударяли, называли плессиметрами, пользовались всевозможными молоточками.

Инструменты для перкуссии

Сейчас для перкуссии у детей и у взрослых врачи пользуются пальцами. Для осуществления тишайшей перкуссии, которую используют для определения границы органов у детей, производят пальцами одной руки. При тишайшей перкуссии указательный палец соскальзывает со среднего и ударяет по грудной клетке.

Тихую и громкую перкуссию проводят пальцами обеих рук. Палец, по которому стучат, называют палец-плессиметр, ударяющий палец – палец-молоточек.

Техника проведения перкуссии

Сердце – полый мышечный орган, который со всех сторон окружен наполненными воздухом легкими. На фоне легких можно услышать более тупой звук от перкуссии сердца. Перкуторно определяют абсолютную и относительную сердечную тупость. Относительная сердечная тупость – звук от сердца, часть которого прикрыта легкими, абсолютная — сердце неприкрытое ничем.

Есть общие правила проведения перкуссии у детей и взрослых. Перкуссией определяют верхнюю, правую и левую границы сердца. Границу сердца внизу определить перкуссией невозможно, так как сердце находится на диафрагме, а затем и печени – органов, у которых перкуторный звук похож на сердечный.

Перкуссией обнаруживают границы сперва относительной, а затем абсолютной сердечной тупости. Границу определяют по наружному краю пальца-плессиметра. Всегда проводят выстукивание от звонкого к глухому, от громкого к тихому.

Перкуссией сперва определяют границы легкого и диафрагмы. У людей различного телосложения она отличается.  От места, где ясный легочный звук переходит в глухой «бедренный» звук отсчитывают два ребра, и по линии, мысленно разделяющей ключицу на две равные части, начинают перкуторные движения.

Направление движения перкутирующих пальцев — снаружи кнутри. После определения границ двух сердечных тупостей справа, определяют границы сердца сверху в левой половине груди. Палец должен быть параллельно ребрам, движение выполняется сверху вниз.

Чтобы определить границу сердца слева, необходимо обнаружить толчок верхушки сердца, перкуторные движения по направлению к грудине.

После определения границ сердца проводят определение ширины сосудистого пучка средостения. В норме у взрослых и детей его границы не выходят за пределы грудины. Перкуссию проводят во втором межреберье справа и слева.

Перкуторные границы сердца у детей (норма)

к оглавлению ↑

Аускультация

Все мы помним доктора Пилюлькина, который просил своих пациентов дышать и не дышать. Чем же он занимался со своей трубочкой? Правильно — слушал сердце и легкие. Сердечный шум могут заглушать шумы в легком, поэтому врач может попросить не дышать во время аускультации.

С давних времен врачи прикладывали ухо к телу пациента, чтобы услышать шумы в их организме.

Такое прикладывания уха и выслушивание называется аускультация.

Когда просто прикладывают ухо, это называется прямая аускультация. Но не всегда пациенты бывают чистыми, сухими и без насекомых. Да и не каждая женщина захочет, чтобы эскулап прикладывал к ее груди голову. А аускультация врачу очень нужна, шумы в организме говорят о многих заболеваниях.

Тогда придумали стетоскоп – деревянную трубочку, широкую со стороны обследуемого, и узкую со стороны врача. Чтобы звук хорошо проводился и шумы при аускультации не исчезали, для изготовления стетоскопов использовали самые твердые породы деревьев. У твердых пород дерева есть как минимум два недостатка – высокая их стоимость и хрупкость.

Кроме того, чтобы прослушать больного врачу приходится сильно изгибаться и не во все участки тела можно дотянуться твердой короткой трубочкой. С появлением каучука, а позже и резины врачи стали использовать для аускультации взрослых и детей гибкий фонендоскоп, пользоваться которым гораздо удобней. Твердые деревянные стетоскопы остались во врачебной практике акушеров ими слушают пульс плода.

Что может шуметь в сердце?

Во время аускультации сердечной мышцы у здорового человека врач слышит два тона, у детей изредка три.

Оно стучит: ТУУК-тук. Первый тон в норме громче и продолжительней второго. Он вызывается закрытием клапанов и шумом сокращающегося органа. Второй тон немного тише, это шумит кровь, наполняющая крупные сосуды, которые вплотную прилегают к нему. У маленьких детей слышен еще и третий тон – это расслабляются стенки сердца и врач слышит: ТУУУК-ТУУК-тук.

Если соотношения тонов иные, или прослушиваются дополнительные третьи и четвертые тоны можно заподозрить тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.

Аускультация — выслушивание не только тонов сердца. Врач хочет удостовериться в отсутствии шумов. Шум в сердце возникает, если кровь течет не как обычно – слоями, ламинарно, а проходит через суженые отверстия и течет турбулентно, с завихрениями.

Также турбулентный ток крови бывают при чересчур расширенных отверстиях, когда клапаны смыкаются не до конца, и кровь возвращается обратно в ту камеру, из которой она выталкивалась.

Различают шумы кардиальные — вызванные функционированием сердца, и экстракардиальные – не связанные с заболеваниями непосредственно этого органа.

Кардиальные шумы также разделяют на функциональные и органические. Функциональные шумы аускультируют в сердце с неповрежденными клапанами.

Причины их возникновения разжижение крови и (или) ускорение кровотока (нейроциркуляторная дистония, анемия, тиреотоксикоз), снижение тонуса или эластичности сосцевидных мышц миокарда и атриовентрикулярного кольца (пролапс клапанов, нейроциркуляторная дистония).

Симптомы тиреотоксикоза (болезнь Грейвса)

Органический шум вызывают анатомические нарушения в сердце, и различают мышечные (миокардит, кардиомипатии, относительная недостаточность или пролапсы двустворчатого и трехстворчатого клапанов) и клапанные.

Клапанные шумы аускультируют во время сжатия сердца или его расслаблении.

В зависимости от локализации их лучшего аускультирования и от фазы сердечного цикла можно сделать вывод о поражении определенного анатомического образования.

Клапаны сердца

В сердце есть четыре клапана, и для максимального выслушивания каждого клапана есть своя точка на грудной клетке. Только у аортального клапана есть две точки аускультации.

Кроме самого клапана, врач слушает аорту, куда с током крови уносятся шумы из аортального клапана. Последовательность аускультации всегда одна и та же, так принято слушать сердца по частоте заболеваемости клапанов.

Точки аускультации сердца

Cветлана, 48 лет. Работает продавцом овощей на рынке. Обратилась с жалобами на одышку в покое, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев и остановок в работе сердца. При осмотре выявлен румянец щек с цианозом носогубного треугольника.

Пальпация: диастолическое мурлыканье. Перкуссия сердца: обнаружено расширение верхних границ сердца до второго межреберного промежутка. Аускультация: обнаружен хлопающий первый тон, отчетливо слышный в первой точке аускультации, III тон открытия митрального клапана. В пресистоле слышен диастолический шум.

На кардиограмме – раздвоенный зубец «P», смещение электрической оси сердца вправо. Ультразвуковое исследование выявило стеноз и кальциноз митрального клапана, гипертрофию всех камер сердца.

Пациентка отправлена на консультацию к кардиохирургу. Проведена пальцевая комиссуротомия митрального клапана.

После операции проявления сердечной недостаточности резко уменьшились, исчезла отдышка в покое.

Короткая справка: пальпация, перкуссия, аускультация выявили классические признаки митрального стеноза, что позволило своевременно прооперировать пациентку, уменьшить проявления сердечной недостаточности и предотвратить развитие осложнений.

Пальпация, перкуссия, аускультация пациентов используются врачами очень давно. Все они очень субъективны и зависят от предыдущего опыта врача, умения выслушивать и понимать малейшие отличие в сердечных шумах, остроты слуха и огромного количества разнообразных личных факторов.

Часто аускультация проведенная разными специалистами отличается в описании акустических феноменов. В современной медицине невозможна установка диагноза на основании только физикальных данных.

Изменения в данных полученных при врачебном осмотре, пальпации, перкуссии, аускультации должны быть оценены врачом как сигнал к направлению пациентов для дополнительных, инструментальных и лабораторных методов исследования.

Почитайте лучше, что говорит Ольга Маркович, по этому поводу. Несколько лет мучилась от атеросклероза, ИБС, тахикардии и стенокардии – боли и неприятные ощущения в сердце, сбои сердечного ритма, повышенное давление, одышка даже при малейшей физической нагрузке.

Бесконечные анализы, походы к врачам, таблетки не решали мои проблемы. НО благодаря простому рецепту, постоянные боли и покалывания в сердце, высокое давление, одышка – все это в прошлом. Чувствую себя замечательно!!! Теперь мой лечащий врач удивляется как это так.

Вот ссылка на статью.

Источник: http://DlyaSerdca.ru/diagnostika/palpaciya-i-perkussiya-serdca.html

Положение верхушечного толчка у здоровых детей в различные возрастные периоды (по в.И.Молчанову)

Пальпация сердца у детей

Возраст До 2 лет2 – 7 лет7 – 12 лет
Локализация толчка1 – 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линииПо срединно-ключичной линии или на 0,5 – 1 см кнутри от нее
4 межреберный промежуток5 межреберный промежуток

Пальпациейтакже можно определить наличие дрожания,котороеназывается «кошачьим мяуканьем»(fremissmentcataire).Это дрожание может быть обнаружено вовремя систолы – систолическоедрожание (принедостаточности митрального клапана,а также при стенозе легочной артерии иаорты) и во время диастолы – пресистолическоедрожание (примитральном стенозе).

Припальпации следует обратить внимание,нет ли болезненности и пастозностисердечной области, эти явления могутнаблюдаться при перикардах.

Методика и данные перкуссии

Перкуссияпозволяет определить величину,конфигурацию, положение сердца и размерысосудистого пучка.

Преждевсего следует занять такое положение,чтобы правильно положить палец-плессиметр(плотно прижать его к грудной клетке ипараллельно определяемой границе) ичтобы было удобно наносить перкуторныйудар пальцем по пальцу.

Перкутироватьсердце у детей следует тихо, т.к.

груднаяклетка ребенка относительно тонка ипри сильных ударах в колебательныедвижения будут вовлекаться близлежащиеткани, что не даст возможности правильноопределить границы относительной иабсолютной сердечной тупости. Приопределении абсолютной тупости сердцаперкуссия должна быть тишайшей.Перкутировать надо от ясного легочногозвука к сердечной тупости.

Техника определения границ относительной тупости сердца

В начале определяютправую, затем левую и верхнюю границы.Определение правой границы относительнойтупости начинают с определения границыпеченочной тупости по правойсрединно-ключичной линии от 3-го межреберьявниз. Затем палец-плессиметр поворачиваютпод прямым углом, ставят на одно межреберьевыше параллельно правой границе сердцаи перкутируют по направлению к правомукраю грудины.

Обнаружив укорочениеперкуторного звука, делают отметку понаружному краю пальца. Правая границаобразована правым предсердием.

Дляопределениялевой границы относительнойтупости сердца предварительно следуетнайти верхушечный толчок (он совпадаетс левой границей относительной тупостии образован левым желудочком).

Есливерхушечный толчок не удается обнаружить,то перкуссию левой границы проводят по4-му или 5-му межреберью (в зависимостиот возраста больного), начиная от среднейподмышечной линии. Палец-плессиметрставят параллельно ожидаемой границеи передвигают его по направлению ксердцу. Удар пальца должен быть направленпо возможности спереди назад, а не слеванаправо, т.к.

в последнем случаеопределяется задняя граница сердца.Перкутируют до появления укорочения иотметку ставят также по наружному краюпальца (по краю, обращенному в сторонуясного звука).

Приопределении верхней границы относительнойтупости сердца палец-плессиметр ставяту левого края грудины (lin.рarasternalissin)параллельно ребрам и, начиная с 1-гомежреберья, спускаются вниз попарастернальной линии. При появленииукорочения перкуторного звука делаютотметку по верхнему краю пальца.Образуется она конусом легочной артериии ушком левого предсердия.

Поперечниксердца измеряютв сантиметрах – расстояние от правойдо левой границ относительной тупости(по сумме двух слагаемых).

Дляопределенияконфигурации сердца перкуссиютаким же образом проводят справа и слеваи по другим межреберьям (с 5-го по 2-ое) иполученные точки соединяют между собой.

Определениеграниц абсолютной тупости сердца(образованнойправым желудочком) производят по темже правилам, применяя тишайшую перкуссиюв том же порядке – правую, левую, а затеми верхнюю границы.

Дляопределенияправой границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставят направую границу относительной тупостисердца параллельно правому краю грудиныи передвигают его кнутри до появленияабсолютно тупого звука. Отметку делаютпо его наружному краю (обращенному кгранице относительной тупости).

Дляопределениялевой границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставятпараллельно левой границе относительнойтупости, несколько кнаружи от нее иперкутируют, передвигая палец-плессиметрвнутрь до появления тупого звука. Отметкунаносят по наружному краю пальца.

Приопределенииверхней границы абсолютнойтупости палец-плессиметр ставят наверхнюю границу относительной тупостисердца у края грудины параллельно ребрами спускаются вниз до появления тупогозвука. Отметку делают по краю пальца,обращенному кверху.

Определениеграниц сосудистого пучка производятперкуссией по 2-му межреберью.

Палец-плессиметр ставят справа посрединно-ключичной линии параллельноожидаемой тупости и передвигают его понаправлению к грудине до появленияпритупленного звука. Отметку делают понаружному краю пальца.

Затем таким жеобразом производят перкуссию слева иотметку делают по наружному краюпальца-плессиметра. Расстояние междуотметками измеряют в сантиметрах.

Источник: https://studfile.net/preview/4120880/page:4/

Пальпация сердца, верхушечный и сердечный толчок: определение, норма и патология

Пальпация сердца у детей

© Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Зачастую определить, есть ли у пациента та или иная патология сердечной мышцы, можно основываясь на способности врача улавливать с помощью рук звуковые колебания, создаваемые сердечными сокращениями и проводимые на переднюю грудную стенку. Данная методика называется пальпацией, или прощупыванием сердца.

Для того, чтобы определить наличие той или иной патологии у пациента, следует выделить несколько аспектов, исследуемых при пальпации сердца. К ним относятся верхушечный толчок, сердечный толчок, а также определение пульсации и дрожания сердца.

Для чего нужна пальпация сердца?

Четких показаний для проведения данного физикального обследования нет, потому что осмотр грудной клетки и пальпацию сердца желательно выполнять каждому пациенту наряду с аускультацией сердца и легких при первичной консультации терапевта или кардиолога.

Данные методы позволяют предположить гипертрофию левого или правого желудочков, так как увеличение в размерах сердечных камер приводит к расширению сердца, вследствие чего расширяется и его проекция на переднюю поверхность грудной клетки, определяемая при помощи рук. Кроме этого, возможно заподозрить легочную гипертензию и аневризму восходящего отдела аорты.

После получения данных, отличающихся от нормы, необходимо уточнить заболевание, послужившее причиной для гипертрофии или легочной гипертензии, при помощи дальнейшего проведения инструментальных методов – ЭКГ, УЗИ сердца, коронароангиография (КАГ) и др.

Рисунок: последовательность проведения пальпации сердца

Пальпация верхушечного толчка проводится следующим образом.

Пациент может стоять, сидеть или лежать, в то время как врач после предварительного осмотра области сердца (грудина, левая половина грудной клетки) устанавливает кисть рабочей руки основанием ладони перпендикулярно левому краю грудины, а кончиками пальцев в пятом межреберье по срединно-ключичной линии, приблизительно под левым соском. Женщина в этот момент должна придерживать свою левую молочную железу рукой.

Далее оцениваются характеристики верхушечного толчка – сила, локализация и площадь (ширина) верхушечного толчка. В норме толчок располагается в пятом межреберье кнутри от левой средне-ключичной линии на 1-2 см и составляет по ширине 1.5-2 см. Под пальцами толчок ощущается как ритмичные колебания, вызванные ударами верхушки левого желудочка о стенку грудной клетки.

Сердечный толчок образован границами абсолютной тупости сердца. Последнее понятие, в свою очередь, включает в себя участок сердца, не прикрытый легкими и непосредственно прилегающий к передней грудной стенке.

В связи с анатомическим положением сердечной оси в грудной полости данный участок образован в основном правым желудочком. Таким образом, сердечный толчок дает представление в основном о наличии или отсутствии гипертрофии правого желудочка.

Поиск сердечного толчка ведут в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева от грудины, но в норме он определяться не должен.

Пульсация сердца, а точнее, крупных магистральных сосудов определяется во втором межреберье справа и слева от грудины, а также в яремной вырезке сверху от грудины.

В норме пульсация может быть определена в яремной вырезке, и обусловлена она кровенаполнением аорты. В норме пульсация сердца справа не определяется, если нет патологии грудного отдела аорты.

Слева пульсация также не определяется в том случае, если нет патологии легочной артерии.

Дрожание сердца в норме не определяется. При патологии сердечных клапанов дрожание сердца ощущается как колебания передней стенки грудной полости в проекции сердца и обусловлено звуковыми эффектами, вызванными значительными препятствиями на пути тока крови по сердечным камерам.

Эпигастральная пульсация определяется путем прощупывания пальцами области живота между ребрами ближе к мечевидному отростку грудины. Она обусловлена тем, что на брюшной отдел аорты передаются ритмичные сокращения сердца и в норме не определяется.

Пальпация сердца у детей

У детей методика проведения пальпации сердца не отличается от пальпации у взрослых людей. В норме у ребенка локализация верхушечного толчка определяется в 4-м межреберье, на 0.

5-2 см кнутри от среднеключичной линии слева в зависимости от возраста – на 2 см у ребенка до двух лет, на 1 см – до семи лет, на 0.5 см – после семи лет.

Отклонения от нормы характеристик, полученных при пальпации сердца, могут быть обусловлены теми же заболеваниями, что и у взрослых.

Противопоказания?

В силу того, что пальпация сердца является безопасным методом обследования, противопоказаний для ее проведения нет, и она может быть выполнена любому пациенту с любой степенью тяжести общего состояния.

Какие заболевания можно предположить при помощи пальпации сердца?

Прощупывание верхушечного и сердечного толчка, отличающегося по характеристикам от нормы, а также определение патологического дрожания и пульсации сердца, могут быть обусловлены следующими заболеваниями:

  • Врожденные и приобретенные пороки сердца, которые вызывают нарушение нормальной архитектоники сердца и рано или поздно приводят к формированию гипертрофии миокарда,Длительно существующая артериальная гипертония, особенно плохо поддающаяся терапии и достигающая высоких цифр артериального давления (180-200 мм рт ст),
  • Аневризма грудного отдела аорты,
  • Перикардит, особенно со скоплением большого количества жидкости в полости околосердечной сорочки,
  • Заболевания бронхолегочной системы, спайки в плевральной полости, слипчивый (адгезивный) перикардит,
  • Заболевания брюшной полости с увеличением ее объема – асцит (скопление жидкости в полости живота), опухолевые образования, беременность на поздних сроках, выраженное вздутие живота.

Например, если у исследуемого человека обнаружен отрицательный верхушечный толчок, который выглядит как западение межреберного промежутка в области толчка, врач непременно должен подумать о слипчивом перикардите, при котором листки перикарда “спаиваются” с внутренней поверхностью грудной клетки. При каждом сокращении сердца межреберные мышцы втягиваются внутрь грудной полости за счет образовавшихся спаек.

Интерпретация результатов

О чем может рассказать проведение пальпации верхушечного толчка? Для опытного врача, обладающего навыками физикального обследования пациента и обнаружившего, например, ослабленный верхушечный толчок, не составит труда связать этот признак с наличием у пациента выпотного перикардита, характеризующегося скоплением жидкости в полости сердечной сумки, или перикарда. В этом случае колебания, вызванные сердечными ударами, просто не способны пройти сквозь слой жидкости и ощущаются как толчок слабой силы.

https://www.youtube.com/watch?v=FWKC0t4qKgc

В том случае, когда врач диагностирует разлитой верхушечный толчок, он может думать о наличии гипертрофии левого или правого желудочков. Тем более увеличение массы миокарда вероятно, если наблюдается смещение толчка вправо или влево.

Так, при гипертрофии левого желудочка толчок смещается в левую сторону. Это обусловлено тем, что сердце, увеличиваясь в массе, должно себе найти место в грудной полости и оно будет смещаться в левую сторону.

Соответственно, верхушка сердца, создавая толчок, будет определяться слева.

Таким образом, пальпация сердца при выполнении опытным врачом, может принести несомненную пользу пациенту, так как при плановом осмотре врач способен заподозрить какое-либо заболевание и своевременно направить пациента на дообследование с помощью инструментальных методов диагностики.

Пальпация сердца – фрагмент лекции

Источник: https://sosudinfo.ru/serdce/palpaciya/

Особенности исследования органов ССС у детей

Пальпация сердца у детей

Жалобы ( отставание в физическом развитии, синюшность, одышечно- цианотические приступы, сердцебиения, одышка, отёки, частые респираторные заболевания).

Анамнез болезни: выясняется причина, наличие аллергических заболеваний, очагов хронической инфекции, переохлаждение, наличие заболеваний нервной системы и нервозов).

Анамнез жизни: сведения о факторах риска во время беременности матери, наличие ССС патологии у матери, стрессы, плохие условия жизни, большие эмоциональные и физические нагрузки.

При осмотре необходимо обратить внимание на общий вид, положение в постели маленького пациента, форму грудной клетки, видимую пульсацию сосудов и верхушечного толчка, локализацию верхушечного толчка, оценить окраску кожных покровов, выражение лица, отёки, оценить сознание, поискать признаки хронических застойных явлений в малом круге кровообращения ( « барабанные палочки», « часовые стёкла»), оценить физическое развитие, состояние кожи (сухость, шелушение, трофические нарушения).

Пальпация, перкуссия, аускультация: пальпаторно определяется верхушечный и сердечный толчок. При этом учитывается, что у худых детей верхушечный толчок будет усиленный, а у полных –ослабленный, что является вариантом нормы.

Так же пальпаторно проводится исследование пульса, при этом проводится комплексная оценка свойств пульса. У маленьких детей частоту пульса на лучевой артерии определить трудно, т.к. пульс плохо прощупывается. Поэтому у новорожденных и грудных детей выслушивается ЧСС с помощью стетоскопа за 1 минуту. Частота пульса ( и соответственно ЧСС ) у детей разного возраста составляет:

новорождённые – 120-140 в мин

до 6 мес – 130-135

в год- 120-125

2 года -110-115

3 года -105-110

4 года – 100-105

5 лет – 95-100

6 лет -90-95

7лет – 85-90

10 лет – 80-85

15 лет – 70-75

В норме частота пульса у девочек на 3-5 ударов в минуту больше , чем у мальчиков, причём в период полового созревания эта разница повышается на 10 – 12. и не считается патологической.

Перкуссия.

При определении границ сердца у маленьких детей используется тишайшая перкуссия. Определяют так же три границы относительной тупости: правую, левую и верхнюю. Нижнюю границу не определяют, т.к. она сливается с тупостью печени.

Возрастные особенности толчка сердца и границ абсолютной и относительной тупости я вам раздаю в виде таблицы.( Приложения)

Аускультация.

Аускультация сердца проводится в пяти основных точках: Верхушка сердца(митральный клапан). Второе межреберье справа у грудины (аорта). Второе межреберье слева у грудины (лёгочная артерия), нижняя треть грудины, в области прикрепления мечевидного отростка (трёхстворчатый клапан).

Точка Боткина, место прикрепления 3-4 ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания аорты). Первый тон отражает работу створок митрального и трёхстворчатого клапана, работу желудочков , предсердий , стенок аорты и лёгочной артерии.

Второй тон – работу створок полулунного клапана аорты и лёгочной артерии.

В детской практике очень важно отличать функциональные шумы от органических. Функциональные шумы связаны с воздействием неврогенных, токсических и гемодинамических факторов и исчезают после устранения причины.

Органические шумы связаны с врождёнными и приобретёнными пороками сердца поражениями миокарда и развитием процессов склерозирования в миокарде. Органические шумы обычно громкие, хорошо проводятся за пределы сердца, сохраняются при изменении положения тела, не изменяются при вдохе и выдохе.

Функциональные шумы обычно тихие, не проводятся за пределы сердца, изменяются по выраженности на вдохе и выдохе, исчезают или изменяются при смене положения тела.

Особенности инструментальных методов исследования органов ССС:

Измерение артериального давления:для измерения АД у детей применяются такие же тонометры, как и у взрослых, но подбирается манжетка, соответствующая окружности конечности ( при наложении манжетки на плечо): при окружности конечности 50-64 мм, применяется манжетка размером 35 x 110 мм, при окружности 65-100 мм – манжетка размером 55×160, и при окружности 101 -150 мм манжетка 85×220 мм. Если специальные манжетки отсутствуют, то можно использовать манжетку для взрослых, коррегируя величины АД следующим образом (таблица « Коррекция систолического и диастолического давления для различных окружностей плеча при использовании взрослой манжетки у детей» в приложениях). Показатели нормального артериального давления зависят от возраста ребёнка и представлены в таблице «Нормальные показатели АД у детей в возрасте 7-17 лет» (приложения).

Из других методов исследования гемодинамики у детей применяются те же методы. Что и у взрослых: Исследование объёма циркулирующей крови, определение минутного и ударного объёма крови, определение скорости кровотока, сфигмография, реокардиография, плетизмография, флебография.

Электрокардиографияпроводится так же, как и у взрослых, используется для диагностики заболеваний ССС. Особенности: сегмент R (S ) – Т у детей часто смещён вверх или внизот изоэлектрической линии, но в норме это смещение не должно превышать 1 мм, все остальные смещения, как и вогнутости и выпуклости рассматриваются как патология.

Фонокардиография. У детей часто регистрируется не только 1 и 2 тон, но и 3 и 4 , что отражает колебания стенок желудочков и предсердий, диагностического значения это не имеет.

Эхокардиогафия.Нашёл широкое применение, у детей позволяет диагностировать врождённые пороки сердца.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/19_17032_osobennosti-issledovaniya-organov-sss-u-detey.html

УмныйКардиолог
Добавить комментарий