Ваньки встаньки симптом

Синдром ваньки встаньки это

Ваньки встаньки симптом

Российская медицина совершенствуется благодаря трудам ученых и медиков. Так, во времена Советского Союза выдающимся ученым-медиком Розановым Владимиром Николаевичем, который родился в 1872 году, было дано одноименное название медицинскому термину — симптом Розанова.

Второе название причинно-следственные проявления болезни получили такое: симптом «ваньки-встаньки».

Что это такое

Симптом Розанова — это проявление внутреннего брюшинного скопления крови при произошедшем разрыве тканей селезенки. Встречаются признаки этого симптома исключительно в хирургии.

Симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»): признаки

  • Подвижность тела — постоянная смена позиции.
  • Желтушность и бледность кожных покровов. Усиленное кровотечение, скопление крови в брюшной полости придают лицу бледно-желтый цвет, свидетельствующий о потере крови.
  • У больного часто наблюдается повышение температуры в районе 37-38 градусов.
  • Боли в области центра живота, с отдачей в область селезенки.

Пациент, которому проводят диагностику и лечение, постоянно выдерживает следующее положение: лежание на боку, исключительно левом, с прижатыми к низу живота обеими ногами.

При предпринятых попытках изменения положения больного он через считанные секунды снова принимает положение, лежа на левом боку с прижатыми к области живота ногами.

Еще одно проявление симптома, благодаря которому он получил название симптом «ваньки-встаньки» — это тяжесть дыхания. Первоначально при сильной одышке больной старается сесть и прижать руки к животу, но сдавливание диафрагмы еще больше затрудняет дыхание. Тогда больной встает и пытается ходить. Но это положение начинает также приносить неудобства.

Тогда он принимает горизонтальную позицию, из-за болей в области брюшины, лежа на спине. В таких случаях одышка усиливается и он встает. Такие постоянные изменения положения тела и привели к названию — симптом Розанова («ваньки-встаньки»).

При резких движениях, особенно если больной сидел, а потом встает, у него наблюдается предобморочное состояние. Это еще одна причина, почему он снова ложится. Выбор левого бока обусловлен расположением селезенки в брюшной полости.

Симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»): причины

Как и говорилось выше, симптом Розанова — это последствия разрыва селезенки, но необходимо разобрать, при каких ситуациях может произойти такое:

— Травмы, полученные в результате автомобильных аварий. Специфика автомобильных катастроф, когда водитель бьется брюшной полостью об руль, вылетает из салона и т.д.

— Спортивные травмы. Большие физические нагрузки во время спортивных занятий могут привести к разрыву внутренних органов.

— Поднятие тяжестей, усилия, несовместимые с ресурсами организма, также приводят к разрыву внутренних органов

— Колото-режущие раны брюшной области могут привести к разрыву селезенки.

Учитывая специфичность травмы, первичное подозрение появляется после того, как больной озвучивает обстоятельства произошедшего с ним. Далее при наблюдении врача. Также, если других травм не было, больной может обратиться к врачу немного позже, к примеру, гастроэнтерологу из-за болей в области живота.

Врач просит пациента сначала втянуть мышцы живота, потом расслабить. В случае, если наблюдается симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки»), пациент испытывает резкие боли из-за воздействия на живот.

Основные методы диагностики

Симптом «ваньки-встаньки» диагностируется следующим образом:

  • Опрос больного.
  • Визуальный осмотр, пальпация живота снаружи.
  • Ректальный и вагинальный осмотр.
  • УЗИ брюшной полости.
  • Исследование анализов крови.
  • Исследование лабораторных анализов.

Основные правила для врача при определении симптомов Розанова

Не задавать прямых вопросов, определяющих симптоматику. К примеру, вопрос: «Ощущаете ли вы резкие боли внизу живота?» Лучше спросить: «Какие у вас сейчас ощущения?» Важно услышать от больного детальную характеристику испытываемых им ощущений.

Пальпация области живота всегда очень болезненна в таких случаях. Поэтому лучше начинать ее с окружающей болезненную точку области, медленно к ней продвигаясь.

При обследовании живота необходимо провести надавливание на весь его периметр для изучения противоположной и верхней с нижней стенок брюшины.

После обследования и диагностирования симптома Розанова («ваньки-встаньки») первостепенные проявления снимаются за счет обезболивающей медикаментозной терапии. Второй этап — это полостная хирургическая операция.

Сопутствующие моменты

Симптом «ваньки-встаньки» характерен для внутрибрюшного кровотечения по причине разрыва селезенки. Часто из-за дополнительных заболеваний симптом Розанова и сам разрыв селезенки определить сложно. Вместе с разрывом селезенки могут диагностироваться и разрывы тканей других органов брюшной области. К примеру, повреждение печени, толстой кишки, желудка и др.

Эти повреждения также могут вызывать кровотечение, скопление крови в брюшной области. Для исключения других заболеваний проводится обширное комплексное диагностирование.

Больного обследует ряд врачей:

  • Терапевт — для направления к ряду других специалистов.
  • Гинеколог — для исключения разрыва яичников, которые также могут вызвать внутрибрюшное кровотечение
  • Проктолог — для исключения кишечных заболеваний с хирургической симптоматикой: в области кишечника, прямой кишки.
  • Уролог — для исключения повреждений мочеполовой системы.
  • Гастроэнтеролог для исключения факта желудочных кровотечений.

Пациент проходит ряд назначенных врачом обследований, после чего выносится рекомендация к проведению хирургического вмешательства, если диагностируется положительный симптом «ваньки-встаньки».

Изначально при обследовании с помощью УЗИ-диагностики из-за большого скопления крови в брюшной области внутренние органы плохо визуализируется, что затрудняет процесс диагностики. В связи с эти действуют по методу исключения и обследуют каждый орган в отдельности.

Источник: https://www.vam3d.com/sindrom-vanki-vstanki-jeto/

Повреждения периферических неpвов

Ваньки встаньки симптом

» Новейшие методы

Симптом Виккера.

Виккера – наблюдают у остро обескровленных больных (при внутрибрюшных кровотечениях): периодическое закрывание глаз и закатывание глазных

яблок.

Симптом Графа.

Графа с. – возможный признак разрыва селезенки: раннее

повышение температуры в прямой кишке.

Симптом Какушкина.

Какушкина c. – признак внутрибрюшных кровотечений: бледность нижней поверхности

языка.

Симптом Розанова,
симптом “ваньки-встаньки”.

Розанова с. – признак внутрибрюшного кровотечения при разрыве селезенки: больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее

положение.

Симптом Bellens.

Белленса с. – признак повреждения селезенки: после выявления тупости звука при перкуссии живота больного поворачивают на противоположный бок, продолжая перкутировать. Наряду с перемещением тупости на прежнем месте, но меньшей площади, сохраняется тупой звук, указывающий на наличие сгустков и на локализацию источника внутрибрюшного

кровотечения.

Симптом Billis —
Grygasby.

Биллиса – Грайгасби с. – признак разрыва селезенки: усиление боли до нетерпимой

в положении лежа на спине.

Симптом Bergmann.

Бергмана с – признак желудочно-кишечного кровотечения при язвенной болезни: исчезновение боли

вслед за начавшимся кровотечением.

Симптом
Cullen.

Симптом Hofstatter — Cullen, симптом

Hellendal.

Каллена с. – возможный признак кровотечения в брюшной полости (чаще при внематочной беременности ) или же острого панкреатита: коричневатая

окраска кожи в области пупка.

Симптом Heinecke —
Lejars.

Гейнеке —Лежара с. – признак повреждения

селезенки: метеоризм в первые часы после
травмы.

Симптом Joyce.

Джойса с. – признак забрюшинных гематом и кровоизлияния в корень брыжейки: перкуторно определяемая тупость в боковых областях живота, не смещающаяся

при повороте туловища.

Симптом Kehr.

Кера с. – возможный признак внутрибрюшного кровотечения:

сильная боль в левом плече.

Симптом Kulenkampff.

Куленкампфа с. – признак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную

болезненность.

Симптом
Laffite,триада Laffite.

Лафите с. – признак забрюшинного разрыва двенадцатиперстной кишки: забрюшинная гематома, эмфизема и желто-зеленая окраска париетальной брюшины,

обнаруживаемые во время операции.

Симптом Saegesser.

Зегессера с. – возможный признак разрыва селезенки или внутрикапсульного кровоизлияния: болезненная точка френикуса при пальпации

слева.

Симптом
Trendelenburg.

Тренделенбурга с. – признак разрыва селезенки: малый пульс, бледность кожи и слизистых оболочек, рефлекторное напряжение брюшных мышц, подтянутая кверху мошонка и выпрямленный половой член указывают

на внутрибрюшное кровотечение.

Симптом Weinert.

Вейнерта с. – признак повреждения селезенки у детей: исследующий охватывает пальцами поясничную область ребенка с обеих сторон так, чтобы 4 пальца располагались на пояснице, а первые пальцы — в подреберьях; при наличии разрыва пальцы справа легко сходятся навстречу друг другу, а слева между ними определяются резистентность, болезненность или

припухлость.

Перитонит

Лицо
Гиппократа
Мерттвенно-бледное с синюшным оттенком кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заострённый нос. Наблюдают у больных с тяжёлым острым

перитонитом, кишечной непроходимостью.

Симптом
Менделя
Боль, возникающая при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной

стенке признак раздражения брюшины.

Симптом
Сейля
Ослабление дыхания на стороне острого воспаления брюшины, возникает при

ограничении движения диафрагмы.

Симптом
Тренделенбурга
Резко напряжённая передняя брюшная стенка с подтянутыми к паховым отверстиям

яичками. Наблюдается при перитоните.

Правило
Коупа
Если сильная острая боль в животе, возникающая на фоне полного благополучия, продолжается более 6 ч требуется срочная операция. Причина боли острое хирургическое

заболевание.

Правило
Лежара
Поводом для экстренной операции на органах брюшной полости являются три признака, изменяющиеся в течение ближайшего часа: нарастание боли,

учащение пульса и раздражение брюшины.

Синдром
перитонеальный
Отставание в акте дыхания брюшной стенки. Напряжение мышц брюшной стенки. Симптом Щёткина-Блюмберга. Эксудат в

брюшной полости.

Грыжи

1 симптом ЛотоцкогоПри очень широких грыжевых воротах пальцем, введённым в паховый канал, удаётся пальпировать стенку толстой кишки в виде мягкой складки, увеличивающейся при натуживании больного. Определяют при скользящей

грыже толстой кишки.

2
симптом Лотоцкого
Позывы к мочеиспусканию при исследовании грыжевых ворот. Определяют при скользящей

грыже мочевого пузыря.

Грыжа
Майдля
Ретроградное ущемление брыжейки, кишки, находящейся в брюшной полости, а не в грыжевом мешке, с развитием гангрены

внутрибрюшной петли.

Грыжа
Рье
Ущемление петли тонкой кишки в ретроцекальном

пространстве.

Грыжа
Ложье
Грыжа проходит через щель жимбернатовой

связки.

Грыжа
Рихтера
Пристеночное ущемление кишечной петли, в грыжевом мешке ущемляется только часть окружности кишечной стенки, чаще противоположная

линии прикрепления брыжейки.

Грыжа
Трейца
(околодвенадцатиперстная) Внутренняя (ложная) грыжа, связанная с ущемлением

кишки в трейцевом канале.

Грыжа
Литтре
Грыжа (чаще паховая или бедренная), содержащая в грыжевом мешке дивертикул Меккеля. Он может находится в грыжевом мешке в свободном состоянии, может быть сращен

с ним или ущемлён в грыжевом кольце.

Синдром
Лорта-Якоба
Сочетание дивертикула пищевода,

диафрагмальной грыжи и ЖКБ.

Грыжа
Шмерла
Выпадение студенистого ядра из межпозвоночного диска со сдавлением нервных корешков. Симптомокомплекс зависит от локализации грыжи. Нередко передние грыжи протекают бессимптомно, а задние сопровождаются явлением

радикулита.

Симптом
Хаушипа
Режущая острая боль в нижней конечности поражённой стороны при ущемлённой

бедренной грыже.

Источник: https://revmatolog.net/newest/simptom-probojnika

СИМПТОМЫ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЕМЫЕ ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ КУРСА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Ваньки встаньки симптом

Симптом Бартолие – Михельсона – признак острого аппендицита: болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающийся в положении больного на левом бо«.

Симптом Баслера – признак аппендицита: при надавливании на брюшую стенку в точке, находящейся посредине между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, и при направлении давления больше вправо больной испытывает резкую боль;

Симптом БенАшера – признак острого аппендицита: во время глубокого дыха -ния и покашливания больного врач надавливает кончиками двух пальцев на левое подреберье; в случае аппендицита появляется боль в илеоцекальной области;

Симптом Бергера – признак облитерирующего артериосклероза или эндарте -риита: лежащий на спине больной держит поднятые вверх ноги до легкой устало. -сти; подошва пораженной конечности принимает мертвенно-бледный цвет, а че­рез 2-3 минуты после опускания вниз стопа пораженной конечности принимает цианотическую окраску;

Симптом Берштейна – возможный признак перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки: подтягивание яичек к наружным отверстиям паховых каналов и полового члена к передней брюшной стенке в результате рефлекторно -го сокращения мышцы, поднимающей яичко, и поверхностной фасции живота;

Симптом Блинова – возможный признак тромбоэмболии брыжеечных сосудов – значительное повышение артериального давления;

Симптом Блюмберга – признак воспаления или раздражения: при медленном надавливании на живот больной почти не испытывает боли; острая боль появляет­ся при быстром отнятии руки;

Симптом Бойса – возможный признак дивертикула пищевода: при надавлива­нии на боковую поверхность шеи слышится урчание;

Симптом Валя – признак непроходимости кишечника: локальный метеоризм или выпячивание проксимального отдела кишечника;

Симптом ВолковичаКохера – признак острого аппендицита: боль первоначально возникающая в подложечной области (иногда непосредственно под мечевидный отростком), спустя несколько часов локализуется в правой подвздошной области;

Симптом Вольского – признак острого холецистита: болезненность при легком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх по правому подреберью;

Симптом Воскресенского – признак острого аппендицита: при быстром прове­дении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого ребер­ного края вниз больной испытывает боль;

Симптом Грекова – ранний признак перфоративной язвы желудка или двенад­цатиперстной кишки: замедление пульса сразу же после прободения;

Симптом Грюнвальда – возможный признак острого панкреатита: экхимозы во­круг пупка;

Симптом ДельбеПертеса – признак непроходимости глубоких вен нижней ко­нечности: больному, находящемуся в вертикальном положении, накладывают эла­стический жгут в верхней трети бедра (натяжение жгута рассчитано лишь на сда-вление подкожных вен). Больному предлагают пройтись по комнате. Если после этого подкожные вены опорожняются и спадаются, считают, что глубокие вены проходимы; если же они не спадаются, то проходимость глубоких вен нарушена;

Симптом Кера – возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече;

Симптом Кера (2) – признак холецистита – боль при вдохе во время пальпации правого подреберья;

Симптом Керте – признак острого панкреатита: наличие резистентности брюшной стенки в виде пояса, соответствующего топографическому положению поджелудочной железы;

Симптом Клойберга – рентгенологический признак кишечной непроходимо­сти: при обзорной рентгеноскопии брюшной полости обнаруживаются горизон­тальные уровни жидкости и газовые пузыри над ними;

Симптом Краснобаева – признак перитонита: напряжение прямых мышц живота;

Симптом Крымова – признак прободения язвы желудка или двенадцатипер­стной кишки: болезненность при пальпации пупка кончиком пальца;

Симптом МакБерни – признак аппендицита: болезненная при пальпации точ­ка, находящаяся посередине между пупком и передней верхней остью подвздош­ной кости справа:

Симптом Марбурга – признак нарушения кровообращения в магистральных артериях ноги: синюшные пятна на бледной подошвенной поверхности стопы:

Симптом Матье – признак полной непроходимости кишечника: при быстрой перкуссии надпупочной области слышится шум плеска;

Симптом МейоРобсона – признак острого панкреатита: боль при пальпации в левом подреберье;

Симптом Мейра – признак глубокого тромбофлебита голени: болезненность при надавливании у медиального края большеберцовой кости в нижней трети голени;

Симптом Менделя – признак раздражения брюшины или значительного растя­жения гладкой мускулатуры (газы, перемещение камней): при легком постукива­нии кончиками пальцев по стенке живота возникает боль;

Симптом Мерфи – признак патологии желчного пузыря: равномерно надавли­вая большим пальцем руки на область желчного пузыря, предлагают больному сделать глубокий вдох; при этом у него “захватывает” дыхание и отмечается значи­тельная боль в этой области;

Симптом Михельсона – признак острого аппендицита у беременных: усиление болей в правой половине живота в положении больной на правом боку (вслед­ствие давления на воспаленнный очаг);

Симптом Мюсси – признак поражения желчного пузыря (часто острого холе­цистита): болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-со-сцевидной мышцы;

Симптом Образцова – признак хронического аппендицита: усиление болей во время пальпации в илеоцекальной области, при этом правая нога приподнята;

Симптом Обуховской больницы – признак заворота сигмовидной кишки: рас­ширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании;

Симптом Ортнера – признак заболевания печени и желчного пузыря: поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль;

Симптом Отта – признак аппендицита: при положении на левом боку больной испытывает тянущую боль;

Симптом Раздольского – возможный признак острого аппендицита: при пер­куссии брюшной стенки молоточком или пальцем выявляется болезненность в правой подвздошной области; грудной мышцы: больная отводит руку на пораженной стороне до прямого угла, ак­тивно напрягая мышцы; в таком положении опухоль неподвижна;

Симптом Ровзинга – признак аппендицита или тифлита: при пальпации левой подвздошной области и одновременном надавливании на нисходящий отдел обо­дочной кишки давление через газы передается на илеоцекальную область, что со­провождается болью;

Симптом Розанова (симптом Ваньки-встаньки)– признак внутрибрюшного кровотечения при разрыве селезенке: больной лежит на левом боку с поджатыми к животу бедрами; при попытке повернуть больного на спину или другой бок он тотчас же переворачивается и занимает прежнее положение;

Симптом Ситковского – признак аппендицита: при положении больного на ле­вом боку в илеоцекальной области появляется боль;

Симптом Спасокукоцкого – возможный признак кишечной непроходимости: аускультативно определяется звук падающей капли;

Симптом Спижарского – признак прободения при гастродуоденальных язвах: исчезновение печеночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью;

Симптом Тренделенбурга – признак варикозного расширения вен и недоста­точности венозных клапанов: находящемуся в горизонтальном положении боль­ному предлагают держать ногу поднятой до спадения вен, после чего прижимают большую подкожную вену у ее впадения в бедренную вену и просят больного бы­стро принять положение стоя; при наличии этой патологии после отнятия пальцев вены сразу же наполняются;

Симптом ЧейнаСтокса – патологическое дыхание при различных расстрой­ствах ЦНС: чередование увеличения объема дыхательных движений, их уменьше­ния и задержки дыхания;

Симптом Шланге – признак паралича кишечника: при выслушивании живота отмечается полная тишина;

Симптом Элера – возможный признак облитерирующего эндартериита атеро­склероза: бледные и холодные стопы ног.

Приложение №2

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/10_72955_simptomi-naibolee-chasto-vstrechaemie-pri-prohozhdenii-kursa-obshchey-hirurgii.html

Симптом Розанова (симптом “ваньки-встаньки”): описание, причины и диагностика

Ваньки встаньки симптом

Российская медицина совершенствуется благодаря трудам ученых и медиков. Так, во времена Советского Союза выдающимся ученым-медиком Розановым Владимиром Николаевичем, который родился в 1872 году, было дано одноименное название медицинскому термину – симптом Розанова.

Второе название причинно-следственные проявления болезни получили такое: симптом «ваньки-встаньки».

Послеоперационное состояние

После проведенного хирургического вмешательства в целях лечения разрыва селезенки симптом Розанова себя не проявляет. Больной уже не испытывает тех ощущений, которые вынуждали его менять позицию постоянно.

После операционного вмешательства больному назначают медикаментозную терапию. Назначают ряд антибиотиков, а также медикаментов, повышающих уровень иммунитета. Нестероидные обезболивающие препараты также прописывают. Дают рекомендации по здоровому питанию по определенному типу диеты.

Действия при подозрении на симптом Розанова в быту

Важно помнить, что симптом «ваньки-встаньки» характерен для повреждения селезенки. Если больной испытывает дискомфорт, постоянно ложится и встает, испытывает боли в области брюшной области, необходимо предпринять следующие меры:

– Измерить больному температуру и зафиксировать ее.

– Обеспечить больному комфортные условия для горизонтального положения.

– Не давать самостоятельно обезболивающих препаратов.

– Экстренно вызвать скорую помощь или отвезти больного в приемный покой ближайшего медицинского учреждения.

Больной должен детально рассказать врачу, при каких обстоятельствах начал испытывать боль, как долго держится температура и какие он испытывает ощущения, и т.д.

Меры предосторожности

Не поднимать тяжестей более 15 кг самостоятельно. Внутренние органы очень чувствительны, и резкие движения в процессе поднятия тяжестей могут привести к их разрыву. Лучше выждать время и привлечь дополнительное количество человек в целях предосторожности.

При обнаружении человека с колото-режущей раной в области брюшной полости к ране приложить стерильную повязку для задержки крови и немедленно обеспечить его транспортировку для оказания медицинской помощи. Если речь идет о жертвах автокатастрофы, обнаруженных другими водителями на дороге, срочно сообщить в правоохранительные органы о наличии больного.

Оказание помощи

Поскольку симптом Розанова (симптом «ваньки-встаньки») – признак внутрибрюшинного кровотечения при разрыве селезенки, необходимо учесть, что внутрибрюшное кровотечение проявляет себя не сразу. Больной начинает испытывать малейший дискомфорт, потом чувствует вздутие в области живота. Живот становится твердым и тяжелым.

Потом начинают проявляться сначала давящие боли, при резких движениях и нагрузках на брюшную полость усиливающиеся. Наблюдаются боли в районе селезенки, отдающие в область всей брюшной полости. Далее начинает повышаться температура. Держится температура постоянно в районе 37-38 градусов.

Кожные покровы больного принимают желтовато-синюшний цвет из-за сильной потери крови. Он испытывает слабость, мышечную боль, тошноту и головокружения. Может кратковременно терять сознание. Передвигается с трудом, движения замедляются, боли усиливаются по возрастающей.

Необходимо в таких случаях незамедлительно обращаться за получением медицинской помощи. В ином случае могут быть необратимые последствия, вплоть до летального исхода. В брюшной полости может начаться глубокий воспалительный и инфекционный процесс, который ведет к развитию других заболеваний. Ситуация может усложниться, и будет поздно для операционного вмешательства.

В связи с этим при поступлении больных с подозрением на внутренние кровотечения врачи проводят незамедлительную диагностику и постановку диагноза. Иногда минуты могут играть решающую роль. Вопрос лечения стоит так же остро, как и диагностика. При проявлениях симптома Розанова диагностика и лечение могут проходить экстренно в один и тот же день.

Вклад в медицину

Вклад ученого-медика Розанова в область медицины огромен. Открытый им симптом и метод обследования применяет медицина и в наши дни.

Для определения и диагностирования разрыва селезенки, а также последовавшего за этим внутрибрюшинного кровотечения используют комплекс определенной симптоматики. Симптом «ваньки-встаньки» описан в учебной литературе для студентов медицинских колледжей и институтов. Это бесценный вклад в российскую науку и отечественную медицину, имеющий значение и в настоящее время.

Источник: https://FB.ru/article/294509/simptom-rozanova-simptom-vanki-vstanki-opisanie-prichinyi-i-diagnostika

УмныйКардиолог
Добавить комментарий