Веретенообразная тахикардия

Желудочковая тахикардия (I47.2)

Веретенообразная тахикардия

Устойчивая мономорфная (классическая) желудочковая тахикардия относится к тяжелым и опасным для жизни аритмиям. При такой форме желудочковых тахикардий необходимо немедленное купирование и эффективная профилактика пароксизмов.

Неустойчивая желудочковая тахикардия (4Б градация по B. Lown) обычно не требует немедленного вмешательства, но прогноз для больных с органическим поражением сердца в этом случае хуже. 

Общие принципы купирования пароксизма желудочковой тахикардии

Даже когда нет уверенности в желудочковом происхождении тахикардии с широкими комплексами, ее купирование проводится по принципам купирования пароксизма желудочковой тахикардии:

1. При выраженных нарушениях гемодинамики проводится экстренная электрическая кардиоверсия.

2. При синхронизированной кардиоверсии чаще всего эффективен заряд 100 Дж.

3. Если во время желудочковой тахикардии пульс и АД не определяются, используют разряд 200 Дж, а в отсутствие эффекта – 360 Дж.

4. При невозможности немедленного использования дефибриллятора перед кардиоверсией следует произвести прекордиальный удар, непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких.

5. Если пациент потерял сознание (сохранение или немедленный рецидив желудочковой тахикардии / фибрилляции желудочков), дефибрилляция повторяется на фоне в/в струйного (при отсутствии пульса – в подключичную вену или внутрисердечно) введения адреналина – 1.0 мл 10% р-ра на 10.0 мл физраствора.

6.  При отсутствии пульса адреналин вводится в подключичную вену или внутрисердечно.

7. Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):

                       лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или

                       бретилия тозилат (орнид) в/в 5-10 мг/кг или

                       амиодарон в/в 300-450 мг

Следует немедленно отменить препарат, который мог вызвать желудочковую тахикардию.

Прекращают прием следующих лекарственных препаратов: хинидина (кинидин дурулес), дизопирамида, этацизина (этацизин), соталола (сотагексал, соталекс), амиодарона, нибентана, дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, которые могут спровоцировать изменения QT.

Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводят в следующем порядке – по этапам:

1 ЭТАП:
 

– лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора);

– если введение лидокаина неэффективно, и сохранена стабильная гемодинамика – продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 минут (до общей дозы 3 мг/кг в течение часа);

– после купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600 мг) каждые 3-4 часа;

– лидокаин эффективен в 30% случаев;

– лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости;

– при желудочковой тахикардии типа “пируэт”, развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 минут под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.;

– электроимпульсная терапия осуществляется при отсутствии эффекта.

В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.

2 ЭТАП:

У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):

– новокаинамид в/в 1000 мг (10 мл 10% р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью 30-50 мг/мин. до общей дозы 17 мг/кг; новокаинамид эффективен до 70% случаев;

– применение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!

– или соталол 1.0-1.5 мг/кг (сотагексал, соталекс) – в/в инфузия со скоростью 10 мг/мин.; ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида.

У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):

– амиодарон в/в 300 мг (6 мл 5% раствора), в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы;

– при отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии;

– при наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:

                   – общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг;

                – для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем – 0.5 мг/мин. – последующие 18 часов;

                   – в дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5 мг/мин.;

                   – при развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 мин.;

                   – после стабилизации состояния амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.

Если терапия, проведенная на втором этапе, оказалась неэффективной, проводят электроимпульсную терапию либо переходят к третьему этапу лечения.

3 ЭТАП:
 

У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, с целью повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии:
– вводится бретилия тозилат (орнид) 5 мг/кг внутривенно, в течение 5 минут, на 20-50 мл физраствора;

– при отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе;

– поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.

После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.

Купирование пароксизмов особых форм идиопатической желудочковой тахикардии:

1. Особые формы идиопатической желудочковой тахикардии, которые обычно имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса и хорошо переносятся пациентом, могут быть чувствительны к введению изоптина 5-10 мг в/в струйно.

2. Возможно введение АТФ в дозе 5-10 мг в/в струйно, или пропранолола (обзидан) 5.0-10.0 мл 0.1% р-ра (5-10 мг на 10 мл физраствора, в течение 5 минут).

Купирование тахикардии типа “пируэт” проводится по следующим принципам:

1. Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.

2. В/в введение 10-20 мл 20% раствора магния сульфата в 20 мл 5% р-ра глюкозы за 1-2 минуты (контроль АД и ЧДД!) с одновременной коррекцией гипокалиемии с помощью в/в введения р-ра калия хлорида.

3. В/в введение лидокаина или бетаблокаторов.

4. Противопоказано использование новокаинамида, а также антиаритмиков IА , IС и III классов для купирования тахикардии типа “пируэт”.

5. При рецидивах – в/в капельное введение 100 мл 20% р-ра магния сульфата вместе с 400 мл изотонического р-ра натрия хлорида со скоростью 10-40 капель в минуту.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/3930

Желудочковые пароксизмальные тахикардии

Веретенообразная тахикардия

  • Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий

    Дифференциальная диагностика желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной тахикардии с широкими комплексами QRS (аберрантное проведение) имеет первостепенное значение, поскольку лечение этих двух нарушений ритма основано на разных принципах, и прогноз желудочковых пароксизмальных тахикардий гораздо более серьезен, чем наджелудочковой предсердной тахикардии.

    Разграничение желудочковых пароксизмальных тахикардий и суправентрикулярной предсердной таикардии с аберрантными комплексами QRS основано на следующих признаках:

    • При желудочковых тахикардия в грудных отведениях, в том числе в отведении V1:
      • Комплексы QRS имеют монофазный (типа R или S) или двухфазный (типа qR, QR или rS) вид.
      • Трехфазные комплексы типа RSr не характерны для желудочковых пароксизмальных тахикардий.
      • Продолжительность комплексов QRS превышает 0,12 с.
      • При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании удается выявить АВ-диссоциацию, что доказывает наличие желудочковой тахикардии.
    • Для наджелудочковой предсердной таикардии с аберрантными комплексами QRS характерно:
      • В отведении V1 желудочковый комплекс имеет вид rSR (трехфазный).
      • Зубец Т может не быть дискордантным основному зубцу комплекса QRS.
      • Продолжительность комплекса QRS не превышает 0,11–0,12 с.
      • При регистрации чреспищеводной ЭКГ или при внутрисердечном электрофизиологическом исследовании регистрируются зубцы Р, соответствующие каждому комплексу QRS (отсутствие АВ-диссоциации), что доказывает наличие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

    Таким образом, самым надежным признаком той или иной формы предсердной тахикардии является наличие (при желудочковых пароксизмальных тахикардиях) или отсутствие (при наджелудочковых предсердных тахикардиях) АВ-диссоциации с периодическими “захватами” желудочков, что в большинстве случаев требует проведения внутрисердечного или чреспищеводного электрофизиологического исследования с целью регистрации на ЭКГ зубцов Р.

    Краткий алгоритм дифференциальной диагностики аритмий с широкими комплексами можно представить следующим образом:

    • Необходима оценка ранее снятых ЭКГ для исключения имевшейся блокады пучка Гиса и синдрома WPW.
    • При их отсутствии остается отграничить наджелудочковую тахикардию с преходящей блокадой от желудочковой тахикардии.
    • При тахизависимых внутрижелудочковых блокадах ширина комплекса QRS редко превышает 0.12сек, при желудочковой тахикардии она обычно больше 0.14 сек.
    • При тахизависимой блокаде в отведении V1 желудочковые комплексы чаще трехфазные и напоминают таковые при блокаде правой ножки, а при желудочковой тахикардии они, как правило, одно- или двухфазные, часто в отведениях V1-V6 направлены в одну и ту же сторону.
    • При оценке ЭКГ-картины необходимо оценивать (но не переоценивать!) состояние гемодинамики: оно обычно быстрее и существеннее ухудшается при желудочковых тахикардиях.

    Уже при обычном клиническом (физикальном) обследовании больного с пароксизмальной тахикардией, в частности, при осмотре вен шеи и аускультации сердца, часто можно выявить признаки, характерные для каждого вида пароксизмальной тахикардии.

    Однако эти признаки недостаточно точны и специфичны, и основные усилия медперсонала должны быть направлены на обеспечение ЭКГ-диагностики (желательно мониторной), обеспечения доступа к вене и непосредственной доступности средств терапии.

    Так, при наджелудочковой тахикардии с АВ-проведением 1:1 наблюдается совпадение частоты артериального и венозного пульса. Причем пульсация шейных вен однотипна и носит характер отрицательного венозного пульса, а громкость I тона остается одинаковой в разных сердечных циклах.

    Лишь при предсердной форме наджелудочковой пароксизмальной тахикардии наблюдается эпизодическое выпадение артериального пульса, связанное с преходящей АВ-блокадой II степени.

    При желудочковой тахикардии наблюдается АВ-диссоциация: редкий венозный пульс и гораздо более частый артериальный.

    При этом периодически появляются усиленные “гигантские” волны положительного венозного пульса, обусловленные случайным совпадением сокращения предсердий и желудочков при закрытых АВ-клапанах.

    I тон сердца при этом также меняет свою интенсивность: от ослабленного до очень громкого (“пушечного”) при совпадении систолы предсердий и желудочков

    Изменение артериального (А) и венозного (V) пульса при наджелудочковой (а) и желудочковой (б) пароксизмальной тахикардии.

    Красными стрелками на кривой венозного пульса (V) обозначены «гигантские» волны, возникающие во время случайного совпадения сокращения предсердий и желудочков, имеющие характер положительного венозного пульса.

    Серой стрелкой обозначена волна отрицательного венного пульса во время очередного захвата желудочков.

    Слева на схеме: 1 — нормальный синусовый ритм; 2 — идиовентрикулярный тахикардитический ритм.

    Изменения I тона сердца при наджелудочковой (а) и желудочковой (б) пароксизмальной тахикардии.
    Стрелками на ФКГ обозначен «пушечный» I тон.

     

  • Источник: https://www.smed.ru/guides/67698

    Веретенообразная тахикардия

    Веретенообразная тахикардия

    Среди полиморфных желудочковых тахикардий особенным образом выделяется веретенообразная тахикардия. Опасно ли это заболевание заключается в каждом конкретном случае, поскольку много зависит от индивидуальных особенностей больного.

    Веретенообразная тахикардия более известна как двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия (ДВЖТ). Может возникать в результате наследственной предрасположенности или характеризоваться как приобретенное заболевание.

    Веретенообразная тахикардия считается редким заболеванием, которое в основном определяется у женщин в возрасте около 20 лет.

    Диагностика патологии – стандартная, при этом есть некоторые особенности купирования веретенообразной тахикардии. Опасно ли это состояние своим развитием сразу сложно ответить, поскольку в первую очередь больной должен быть тщательно обследован.

    : Желудочковая тахикардия. Симптомы, Признаки и Методы Лечения

    Описание веретенообразной тахикардии

    Механизмы образования ДВЖТ различны и зависят от наличия или отсутствия удлинения интервала QT. Более тщательно обследованы больные с синдромом удлинения интервала QT (СУИ QT), у которых было определено нарушение реполяризации.

    Возникновение подобного расстройства связан с функциональным расстройством мембран сердечных клеток (кардиомиоцитов). В свою очередь это нарушение вызвано фенотипической выраженностью генов, которые кодируют представляемые кардиомиоциты.

    Существуют различные факторы, способствующие развитию выше представленных нарушений. Это может быть генетически обусловленная дисфункция ионных каналов, увеличенная триггерная активность, неоднородность проявления функций реполяризации и проводимости, которая может быть временной и региональной.

    Симптомы веретенообразной тахикардии

    Различают два варианта течения ДВЖТ: острое и хроническое. Для острого течения характерно появление головокружения, обморочных состояний, остановка сердца. Хроническая веретенообразная тахикардия может протекать бессимптомно или выражаться в незначительной степени общими для тахикардии признаками: сердцебиением, учащенным пульсом, пульсацией сонных артерий.

    Причины появления веретенообразной тахикардии

    В развитии ДВЖТ отмечено влияние вегетативной нервной системы и уровня половых гормонов. Например, у женщин чаще, чем у мужчин, встречается синдром удлиненного интервала QT, как врожденный, так и приобретенный. Также у больных женского пола частота сердечных сокращений в спокойном состоянии и продолжительность интервала QT больше, чем у больных мужского пола.

    На фоне этого заболевания нередко развивается синдром внезапной смерти, и у женщин подобное происходит чаще. Но отмечено, что прогностическое значение у мужчин более сложное, чем у женщин. Почему именно так происходит на сегодня до конца не выяснено.

    Отмечена связь между веретенообразной тахикардией и множественными дисплазиями соединительной ткани сердца. Подобное объясняется генетическими нарушениями, которые одновременно происходят в различных генах, отвечающих за различные данные, касающиеся соединительной ткани, и мембранные токи ионов.

    Достоверные причины появления веретенообразной тахикардии с нормальным интервалом QT:

    • профессиональное занятие спортом (спортивное сердце);
    • пролапс митрального клапана;
    • прием антиаритмических лекарств первого класса.

    Стоит отметить, что развитие врожденной формы СУИ QT часто провоцируют физические нагрузки и эмоциональные переживания. Острая веретенообразная тахикардия может быть связана с черепно-мозговой травмой, приемом некоторых лекарств, миокардитом. Хроническое течение нередко наблюдается при кардиомиопатиях, постинфарктном кардиосклерозе.

    Виды веретенообразной тахикардии

    Различают несколько вариаций ДВЖТ, которые связаны с интервалом QT и наследственностью.

    По механизму развития веретенообразные тахикардии разделяются на:

    • ДВЖТ на фоне синдрома удлиненного интервала QT на ЭКГ;
    • ДВЖТ с нормальным интервалом QT.

    По генетической предрасположенности различают следующие СУИ QT, влияющие на развитие веретенообразные тахикардии:

    • врожденные;
    • приобретенные.

    На сегодня наиболее изученным является врожденный СУИ QT, который согласно молекулярно-генетическим заключениям разделяется на 7 типов. Чаще встречается приобретенный СУИ QT, чем врожденный и клиническое значение этой патологии более важное.

    Основные отличия ДВЖТ без удлинения интервала QT от тахикардии с удлинением интервала QT:

    • отмечается более высокая чувствительной к антиаритмической терапии препаратами первого класса;
    • при возникновении веретенообразной терапии на фоне антиаритмическими препаратами первого класса эффективным оказывается кордарон;
    • по своему развитию более доброкачественным является именно этот тип веретенообразной тахикардии.

    Диагностика веретенообразной тахикардии

    Диагностика заболевания довольно сложная, поэтому требуется разноплановое исследование. В первую очередь назначается электрокардиограмма, на которой видны следующие признаки:

    • нерегулярный синусовый ритм;
    • желудочковые экстрасистолы (редкие, ранние);
    • отклонение электрической оси сердца;
    • увеличение ЧСС 160–240 уд/мин.

    Дополнительно проводится анализ интервала QT, с помощью которого определяется его увеличение или нормальное состояние. Также обязательно выполняется УЗИ сердца, рентгенография органов грудной клетки, холтеровский мониторинг, общие лабораторные анализы.

    Лечение и профилактика веретенообразной тахикардии

    Методика купирования приступа приобретенной веретенообразной тахикардии следующая:

    • вводят болюсно магнезию сульфат;
    • при отсутствии результата вводят повторно через 10-15 мин от повторного введения;
    • неэффективность магнезии является показанием для использования электроимпульсной терапии.

    Антиаритмические препараты iA и iii классов вводить не следует, поскольку они удлиняют интервал QT.

    Врожденная веретенообразная тахикардия опасна тем, что при ее возникновении летальность составляет до 70%. Купирование приступа этого вида нарушения ритма основывается на введении пропранолола.

    После нормализации сердцебиения проводится профилактика ДВЖТ, для чего больной должен избегать физического перенапряжения, принимать бета-блокаторы без пропусков доз, не употреблять препараты, которые удлиняют интервал QT

    Профилактика приобретенной веретенообразной тахикардии заключается в предупреждении повторных приступов. Для этого вводят магнезию один-два дня, после чего следует устранить причину развития нарушения ритма. При невозможности выполнения подобной задачи имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.

    Источник: https://arrhythmia.center/veretenoobraznaya-tahikardiya/

    Желудочковая тахикардия – Tachycardia ventricularis

    Веретенообразная тахикардия
    Критерии: Ритм правильный с частотой 100-250 в минуту. Комплексы QRS широкие (>0,12 с), имеют одинаковую морфологию. На стандартной ЭКГ зубцы Р обычно не видны.

    Может выявляться полная AV-диссоциация (независимый друг от друга ритм предсердий и желудочков), иногда регистрируются “захваты” или “сливные” комплексы QRS.

    В данном примере в грудных отведениях (5 и 7 комплекс) отчетливо видно наложение зубцов Р на комплекс QRS (сливные комплекты – показаны стрелками).

    Пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS могут представлять собой как истинные желудочковые аритмии (т.е. возникать дистальнее разделения пучка Гиса на его ножки), так и суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии с нарушением проведения по ножкам пуча Гиса.

    Расширение и деформация желудочковых комплексов указывает лишь на нарушение проведения возбуждения на уровне внутрижелудочковой проводящей системы.

    При этом источник ритма может быть наджелудочковым, а расширения и деформация комплекса QRS могут быть обусловлены как исходно существующей блокадой одной из ножек пучка Гиса, аберрантным проведением по ножкам пучка Гиса вследствие неполного окончания процессов реполяризации, проведения возбуждения по дополнительным предсердно-желудочковым соединениям и др.

    К пароксизмальным тахикардиям с широким комплексом QRS, имеющим наджелудочковое происхождение, прежде всего относят реципрокные пароксизмальные АВ-узловые тахикардии (обычно высокой частоты) с аберрантным проведением по ножкам пуча Гиса, антидромные пароксизмальные реципрокные АВ-тахикардии на фоне явного синдрома WPW, фибрилляция и трепетание предсердий на фоне явного синдрома WPW.

    В тоже время важно подчеркнуть, что наиболее часто пароксизмальные тахикардии с широким комплексом QRS являются истинными желудочковыми тахикардиями, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда.

    Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных тахикардии с широким комплексом QRS с помощью стандартной ЭКГ представляет собой значительные трудности даже в специализированных кардиологических отделениях, тем более она сложна на СМП.

    По этой причине, если при пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами QRS y врача нет полной уверенности, что он имеет дело с одной из конкретных форм суправентрикулярной тахикардии, он должен рассматривать её как желудочковую тахикардию.

    Соответственно должен строиться и алгоритм действий на догоспитальном этапе.

    Истинная желудочковая тахикардия — нарушение ритма, при котором источник эктопических возбуждений расположен в проводящей системе желудочков (ниже общего ствола пучка Гиса, в ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье).

    При этом ход возбуждения от одного желудочка к другому идёт необычным путем, что обусловливает появление широких деформированных комплексов QRS c ЧСС до 120—250 в минуту, атриовентрикулярной диссоциации; ритм в большинстве случаев остаётся правильный.

    Как правило, развивается на фоне значительных органических поражений миокарда.

    Двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия

    По длительности желудочковые тахикардии разделяют на неустойчивые (длительностью от 3 последовательных комплексов до 30 с) и устойчивые (длительностью более 30 с). По форме комплексов QRS желудочковую тахикардию дифференцируют на мономорфную (комплекс QRS не изменяется) или полиморфную (непрерывно изменяющиеся комплексы QRS).

    Особо выделяют полиморфную желудочковую тахикардию по типу «пируэт» (другие названия: двунаправленная веретенообразная, torsade de pointes, или «пляска точек»), которая возникает при удлинении интервала QT и встречается при гипомагниемии, ишемии миокарда, вследствие терапии прокаинамидом, амиодароном, врождённом удлинении интервала QT.

    Лечение

    Желудочковая тахикардия служит показанием для проведения немедленной активной терапии, направленной на восстановление ритма.
    При нестабильной гемодинамике желудочковая тахикардия требует немедленной электроимпульсной терапии.

    Начальная энергия составляет 100 Дж (в случае тахикардии типа «torsade de pointes» — 200 Дж) с повышением при неэффективности первого разряда вплоть до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию больного и поддерживающую терапию капельным введением лидокаина или амиодарона.

    Фибрилляция желудочков сердца требует проведения сердечно-лёгочной
    реанимации.
    В условиях стабильной гемодинамики показана медикаментозная терапия.

    ■ Лидокаин — препарат выбора для купирования желудочковой тахикардии — в/в болюсно в дозе 1—1,5 мг/кг (2% 4—5 мл) вводят в течение 3—5 мин. При необходимости — повторное введение дозы через 5—10 мин (до общей дозы 3 мг/кг).

    Прокаинамид (новокаинамид*) — показан при неэффективности лидокаина и сохранённой стабильной гемодинамики либо при невозможности проведения электроимпульсной терапии — в/в медленно по 100 мг (10% 10 мл разводят раствором натрия хлорида 0,9% до 10 мл и вводят по 1мл в течение 1 мин), затем повторяют введения по 100 мг через каждые 5 мин до суммарной дозы 1000 мг (до 17 мг/кг массы тела). В момент купирования желудочковой тахикардии введение препарата прекращают. Для предотвращения снижения АД введение проводят в горизонтальном положении больного. 
    Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: коллапс, нарушение предсердной или внутрижелудочковой проводимости, фибрилляция и трепетание желудочков, головокружение, слабость. Противопоказано применение прокаинамида при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, тяжёлой сердечной недостаточности, удлинении интервала QT.

    ■ Амиодарон — при наличии противопоказаний к прокаинамиду — внутривенная инфузия 150 мг (3 мл) в 40 мл 5% р-ра декстрозы в течение 10—20 мин. Амиодарон не совместим в растворе с другими ЛС.

    Побочные эффекты чаще возникают при быстром внутривенном введении: гипотония и брадикардия. Помнить, что при внутривенном введении имеется риск развития полиморфной желудочковой тахикардии.

    Противопоказания: гиперчувствительность (в том числе к йоду), кардиогенный шок, артериальная гипотензия, гипотиреоз, тиреотоксикоз, интерстициальные болезни лёгких, беременность.

    ■ Дополнительным средством при желудочковой тахикардии (в том числе рефрактерных к терапии лидокаином и прокаинамидом), а также при удлинённом интервале QT и увеличении его дисперсии признан магния сульфат.

    Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия, в том числе по типу «пируэт»(torsades de pointes) обычно протекает с тяжёлыми гемодинамическими расстройствами, требующими немедленного применения электрической кардиоверсии.

    Однако, поскольку этот вид желудочковой тахикардии склонен к рецидивированию, необходимо одновременное проведение и медикаментозной антиаритмической терапии (препаратом выбора является магния сульфат).

    Кроме введения препаратов магния для предупреждения рецидивов полиморфной желудочковой тахикардии типа «пируэт» может использоваться временная эндокардиальная электрическая стимуляция желудочков сердца с относительно высокой частотой — 80—100 импульсов в минуту.

    Магния сульфат гипермагниемии: брадикардия, диплопия, внезапный «прилив» крови к коже лица, головная боль, снижение АД, тошнота, одышка, смазанность речи, рвота, астения. При дальнейшей передозировке — угнетение дыхательного центра, нарушение проводимости сердца, остановка сердца.

    Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, угнетение дыхательного центра, тяжёлая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 20 мл/мин). С осторожностью при заболеваниях органов дыхания, беременности.

    Пожилым больным часто требуется снижение дозы (ослабление функции почек).

    При неустойчивой желудочковой тахикардии (за исключением реперфузионных желудочковых аритмий) у больных с инфарктом миокарда показано проведение медикаментозной антиаритмической терапии. На догоспитальном этапе для этой цели используют внутривенное введение лидокаина или амиодарона.

    Неустойчивая медленная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовентрикулярный ритм) как проявление реперфузионных аритмий после успешной тромболитической терапии при инфаркте миокарда с зубцом не требует проведения специальных антиаритмических мероприятий.

    Однако при этом должна быть готовность к проведению экстренной электрической кардиоверсии в случае трансформации этой относительно доброкачественной желудочковой аритмии в фибрилляцию желудочков или в устойчивую желудочковую тахикардию.

    Показания к госпитализации

    При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания необходимых лечебных мероприятий все больные должны быть госпитализированы.

    Часто встречающиеся ошибки

    ■ Отказ от проведения немедленной электроимпульсной терапии при нестабильной гемодинамике.

    ■ Отказ от госпитализации.

    Клинический пример

    Мужчина 58 лет. Жалобы на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо. Ранее подобных болей не было. Впервые боль за грудиной появилась на работе два дня назад, длилась несколько минут, прошла в покое без приема лекарств. К врачу не обращался.

    Сегодня боль повторилась, по силе приступ более выраженный, чем накануне, длится около четырех часов. До приезда СМП принял 1 таблетку валидола под язык. Боль немного уменьшилась. Привычное АД не знает.

    Хронические заболевания и аллергию на лекарства отрицает.

    Объективно.

    Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа бледная, обычной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. ЧСС 95 в минуту. АД = 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болей при пальпации нет.

    ЭКГ: синусовый ритм, интервал PQ и комплекс QRS в пределах нормы, в I, aVL, V2 – V6 косонисходящая депрессия ST-Т на 1-2 мм, Т отрицательный, глубокий, более 5 мм.

    Внезапно в процессе постановки в/в катетера почувствовал резкую слабость, сердцебиение, появился холодный пот. На ЭКГ желудочковая тахикардия, перешедшая через минуту в крупноволновую фибрилляцию желудочков. Потерял сознание. Пульс на шее не прощупывается.

    В 16.40 начаты реанимационные мероприятия – закрытый массаж сердца, ручная ИВЛ через Т-образный воздуховод.

    16.46 дефибрилляция 200 Дж, восстановлен синусовый ритм. Сознание ясное. Пульс на сонной артерии определяется. ЧСС = 100 в мин. АД = 90/50 мм рт ст. Дыхание самостоятельное. Сохраняются боли за грудиной.

    16.50 через в/в катетер начата инфузия р-ра Натрия хлорида 0,9% – 200 мл со 100 мг Допамина со скоростью 12-20 капель в минуту. Введен дробно 1% раствора Морфина, Клексан 0,6 мл в/в, 600 мг Клопидогрела внутрь, 5% р-р Аскорбиновой кислоты 5 мл в/в. АД 110/60 мм рт.ст. Боли купировались.

    Продолжено в/в введение Натрия хлорида 0,9% 60 капель в минуту.

    Вызвана реанимационная бригада для транспортировки больного в стационар.

    Ds. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST. Желудочковая тахикардия. Фибрилляция желудочков. Успешная реанимация.

    “,”author”:””,”date_published”:”2020-03-12T18:40:00.000Z”,”lead_image_url”:”http://2.bp.blogspot.com/-TkozjzP6c/Tn7xmEJdZ_I/AAAAAAAABhs/KBwT6kClRko/w1200-h630-p-k-no-nu/%25D0%25B6%25D0%25B5%25D0%25BB%2B%25D1%2582%25D0%25B0%25D1%2585%2Bshow.php.jpeg”,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/10/blog-post_1028.html”,”domain”:”ambulance-russia.blogspot.com”,”excerpt”:”блог о стандартах скорой медицинской помощи, стандарты скорой помощи,”,”word_count”:1341,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

    Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/10/blog-post_1028.html

    Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия

    Веретенообразная тахикардия

    Предыдущая57585960616263646566676869707172Следующая

    («torsade de pointes», типа «пируэт», полиморфная, брадизависимая) у больных с удлиненным интерваломQТ, с неправильным ритмом, широкими желудочковыми комплексами, при этом группы из нескольких желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами с противоположным направлением. Частота – 150- 200 в минуту. Приступы кратковременны и опасны переходом в фибрилляцию желудочков, как правило, начинаются на фоне синусовой брадикардии и желудочковых экстрасистол, поэтому такую тахикардию еще называют «зависящей от пауз».

    Неотложная помощь. Приступ купируется введением магнезии (8 мл 25% раствора) внутривенно струйно в течение минуты (эффект наблюдается обычно «на кончике иглы»). При отсутствии эффекта введение повторяют через 5-15 мин, далее вводят поддерживающую дозу (3-20 мг/мин) в течение 24-48 ч. Предупреждает рецидивы также инфузия вазопрессоров в дозах, повышающих ЧСС.

    Фибрилляцию желудочковподразделяют на первичную и вторичную. Первичная ФЖ развивается внезапно, у больных без признаков недостаточности кровообращения или с минимальными признаками, и может возникнуть как осложнение частой желудочковой экстрасистолии, так и без клинических предвестников.

    Вторичная ФЖ является конечной стадией прогрессирующей острой левожелудочковой недостаточности или декомпенсированной формы хронической сердечной недостаточности. Фактически ФЖ есть состояние клинической смерти. Больной внезапно теряет сознание, пульс и АД отсутствуют, дыхание предагональное или полная его остановка.

    На ЭКГ появляются волны фибрилляции (рис. 9.5).

    Неотложная помощь. Единственно возможный путь спасения больного – ранняя электрическая дефибрилляция.Перевод больного на ИВЛ, медикаментозная терапия и т. д. имеют второстепенное значение.

    Для предупреждения рецидивов используют лидокаин, прокаинамид, амиодарон, пропранолол (обзидан*), этацизин*.

    Рис. 9.5.ЭКГ при мелковолновой фибрилляции желудочков

    Электромеханическая диссоциация (ЭМД) – отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. При ЭМД отсутствует пульс. Ее определяют термином «гемодинамическая неэффективная электрическая активность». Лечение аналогично купированию асистолии.

    Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардияклинически проявляется выраженным сердцебиением, чувством нехватки воздуха, иногда ноющими болями в области сердца.

    По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) среди пароксизмальных тахикардий выделяется возвратная (реципрокная) наджелудочковая тахикардия ,возникающая по механизмуreentry, которая начинается и оканчивается внезапно, чаще на фоне экстрасистолы или синусовой тахикардии. Относится к так называемым «быстрым» тахикардиям с ЧСС 140-200 в минуту.

    Неотложная помощь. При стабильном состоянии больного оказание помощи при приступах суправентрикулярной тахикардии следует начинать с попыток рефлекторного воздействия на блуждающий нерв.

    Наиболее эффективным способом такого воздействия является натуживание больного на высоте глубокого вдоха. Возможно также воздействие на синокаротидную зону.

    Массаж каротидного синуса проводят при положении больного лежа на спине, прижимая правую сонную артерию на 4 секунды 5-6 раз с 4-секундным интервалом.

    Противопоказания к проведению массажа синокаротидной зоны: острое нарушение мозгового кровообращения, даже в анамнезе; выраженный атеросклероз сосудов головного мозга; наличие шума на сонных артериях; маленькие дети. Менее действенно надавливание на глазные яблоки.

    При отсутствии эффекта от применения механических приемов используют лекарственные средства.

    Препараты первого ряда: пропранолол (обзидан*) 0,15 мг/кг в течение 20 мин внутривенно, затем 3 мг/ч (или 10-100 мг внутрь каждые 6 ч); верапамил 5-10 мг внутривенно в течение 2-3 мин, затем

    0,1-0,5 мкг/кг/мин; дигоксин 0,5 мг внутривенно, затем 0,25 мг каждые 2 ч до достижения дозы 1 мг, далее 0,125-0,375 мг внутривенно или внутрь.

    Альтернативные препараты: амиодарон 150 мг внутривенно в течение 10 мин, затем 1 мг/мин в течение 6 ч, далее 0,5 мг/мин; пропафенон 150-300 мг внутрь каждые 8 ч; прокаинамид 15 мг/кг по 30 мг/мин, затем 2-5 мг/мин внутривенно; метопролол 5 мг внутривенно каждые 5 мин до достижения 15 мг, затем 25-100 мг внутрь каждые 8-12 ч. Для предупреждения рецидивов используют верапамил, амиодарон, пропафенон, пропранолол, метопролол.

    Примечание.Для купирования ортодромной наджелудочковой тахикардии в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения (WPW) для купирования используют прокаинамид.

    Альтернативными средствами являются пропранолол (обзидан*), амиодарон.

    При антидромном варианте наджелудочковой тахикардии в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения (WPW) для купирования препаратами первого ряда являются амиодарон и прокаинамид. Препарат второго ряда – пропафенон.

    Предыдущая57585960616263646566676869707172Следующая .

    Источник: https://mylektsii.ru/3-3607.html

    Пароксизмальная желудочковая тахикардия (электрокардиографические критерии диагностики)

    Веретенообразная тахикардия

    18 января 2012

    На основании клинических и электрокардиографических данных диагноз желудочковой тахикардии в большинстве случаев имеет лишь предположительный характер, так как ее трудно отличить от наджелудочковой тахикардии с аберрантной желудочковой проводимостью (предшествовавшей приступу или возникшей во время приступа) или от тахикардии при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта.

    Сопоставление данных, полученных с помощью регистрации обычной ЭКГ и эндокардиальной электрограммы [Wellens Н., 1976, 1977; Mariott Н., 1980], позволило выделить следующие критерии дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии.

    1. Ширина желудочкового комплекса более 0,14 с. Уширение комплекса QRS лишь до 0,12 с характерно для аберрантного проведения.
    2. Отклонение электрической оси QRS до — 150°. Для аберрантного проведения более характерной является фронтальная ось в пределах от 0° до 4 — 100°.
    3. В отведении V1 в положительном комплексе QRS зубец R выше R´.
    4. Значительно уширенные желудочковые комплексы преимущественно положительные либо преимущественно отрицательные во всех грудных отведениях.
    5. Преобладание зубца S в отведении V6, особенно если он больше 15 мм.
    6. QS-форма желудочкового комплекса в отведениях V6 и I стандартном.
    7. Наибольшая величина QS в отведении V4. При аберрантном проведении комплекс QS наиболее глубокий в отведениях V1, V2 или V3.
    8. Появление во время тахикардии нормальных или почти нормальных по ширине желудочковых комплексов, что свидетельствует о распространении синусового импульса на желудочки (предсердные «захваты» или сливные комплексы).
    9. Наличие предсердно-желудочковой диссоциации (зубцы Р регистрируются вне зависимости от желудочкового комплекса), хорошо выявляемой при регистрации внутрипищеводной электрограммы.
    10. Одинаковая форма желудочковых комплексов во время тахикардии с зарегистрированными вне приступа желудочковыми экстрасистолами.

    Короткий пароксизм желудочковой тахикардии

    Короткий пароксизм желудочковой тахикардии (беспрерывная запись одного отведения ЭКГ). После прекращения пароксизма зарегистрирована одиночная желудочковая экстрасистола (Э), по форме одинаковая с желудочковыми комплексами во время тахикардии.

    Основные критерии диагностики

    1. Наличие предсердно-желудочковой диссоциации, выявляемой на электрограмме пучка Гиса. Этот критерий очень важен, но не является абсолютным, так как обнаруживается, хотя и крайне редко, при наджелудочковых тахикардиях с аберрантной желудочковой проводимостью.
    2. Отсутствие потенциала Н перед желудочковыми комплексами или значительное укорочение интервала HV на гисограмме.
    3. Частая электростимуляция правого желудочка либо нанесение отдельных или спаренных электростимулов в большинстве случаев приводит к возникновению желудочковой тахикардии. Конфигурация комплексов при этом аналогична таковым во время спонтанно возникшего приступа.
    4. Программированная электростимуляция желудочков в большинстве случаев приводит к купированию тахикардии.

      Желудочковая тахикардия с частотой ритма менее 175 в 1 мин купируется отдельными электростимулами или с помощью навязывания искусственного желудочкового ритма небольшой частоты. При тахикардии более 175 в 1 мин для ее купирования используются парные стимулы или частая стимуляция желудочков.

    Практически важно различать некоторые редко встречающиеся формы желудочковой тахикардии.

    Желудочковая тахикардия

    Желудочковая тахикардия (скорость записи 50 мм/с). Частота ритма 176 в 1 мин. I, III и V, — отведения ЭКГ; ЭПГ — электрограмма пучка Гиса; А — потенциалы правого предсердия; V — потенциалы желудочков. На электрограмме регистрируется полная предсердно-желудочковая диссоциация и отсутствуют потенциалы пучка Гиса.

    Двунаправленная желудочковая тахикардия характеризуется чередованием расположенных в двух направлениях желудочковых комплексов. Причина изменений конфигурации QRS остается неясной.

    Возможно, это связано с наличием непостоянной блокады в одной из ветвей левой ножки пучка Гиса, находящейся дистальнее места возникновения эктопического очага возбуждения.

    Не исключается также, что двунаправленная желудочковая тахикардия является результатом существования двух (или более) очагов, генерирующих эктопический ритм.

    Возникновение двунаправленной желудочковой тахикардии ассоциируется с очень тяжелым поражением миокарда и(или) интоксикацией сердечными гликозидами. Прогноз ее плохой, так как она часто переходит в фибрилляцию желудочков. Обнаружение ее требует самого активного лечения.

    Парасистолическая форма желудочковой тахикардии встречается очень редко. Обычно ее можно распознать в случаях часто повторяющихся коротких пароксизмов тахикардии. При этом первый эктопический импульс, с которого начинается каждый пароксизм тахикардии, возникает на различном расстоянии от предшествующего синусового комплекса, т. е. характеризуется непостоянным интервалом сцепления.

    Вместе с тем интервал между приступами представляет собой кратное число интервату RR во время приступа. Нередко во время тахикардии регистрируются сливные желудочковые комплексы.

    Однако описанные случаи парасистолической формы желудочковой тахикардии при ретроспективном анализе могут трактоваться, на основании признанных в настоящее время критериев, как случаи ускоренного идиовентрикулярного ритма. Поэтому существование данной формы желудочковой тахикардии остается пока под сомнением.

    Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия

    Двунаправленно-веретенообразная желудочковая тахикардия (беспрерывная двухканальная запись ЭКГ). Скорость записи 25 мм/с. После четвертого синусового комплекса возникла желудочковая экстрасистола, спровоцировавшая развитие тахикардии.

    Двунаправленно-веретенообразная, или многоформная, желудочковая тахикардия характеризуется периодическим изменением электрической оси желудочкового комплекса, что обусловливает появление положительно и отрицательно направленных по отношению к изолинии комплексов QRS.

    При этом изменяется также амплитуда основного отклонения (зубцов R или S) желудочкового комплекса, что в некоторых случаях напоминает форму веретена. Этим и объясняется название данной формы тахикардии, предложенной французскими авторами, — «пируэт» (torsades de pointe).

    Многоформную желудочковую тахикардию необходимо дифференцировать от фибрилляции желудочков в первую очередь на основании того, что при фибрилляции отмечается полная хаотичность в возникновении желудочковых импульсов.

    Кроме того, в отличие от фибрилляции желудочков она часто спонтанно прекращается.

    Описанное в литературе спонтанное прекращение фибрилляции желудочков сейчас трактуется как двунаправленно-веретенообразная форма желудочковой тахикардии.

    Очень часто эта форма тахикардии сочетается с удлинением интервала QT, причиной которого нередко является гипокалиемия в комбинации с гипомагнезеимией. Установлено также, что препараты, удлиняющие интервал QT (хинидин, кордарон, лидофлазин, меллерил, амитриптилин), способны провоцировать возникновение двунаправленно-веретенообразной формы желудочковой тахикардии.

    Предполагается также, что эндокардиальная электростимуляция часто осложняется развитием этой аритмии [Cokkinos D. V. et al., 1978]. Некоторые врожденные заболевания (например, синдром Ланга — Нильсена) сопровождаются пароксизмами этой формы желудочковой тахикардии.

    Основным нарушением, приводящим к развитию двунаправленно-веретенообразной аритмии, является диффузное замедление внутрижелудочковой проводимости, что вызывает значительную асинхронность реполяризации желудочков и создает условия для ри-энтри.

    Аритмия часто спонтанно прекращается также из-за резко нарушенной проводимости. Данная аритмия не характерна для больных ИБС, она, очевидно, возможна лишь при использовании препаратов, удлиняющих интервал QT.

    «Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

    В настоящее время считают, что электрофизиологические механизмы возникновения желудочковых и наджелудочковых аритмий имеют много общего.

    Изменения электрофизиологических свойств клеток, лежащих в основе механизма возникновения аритмий, могут быть обусловлены значительными нарушениями состава внеклеточной среды (например, гипокалиемия, увеличенное содержание катехоламинов) либо патологическими изменениями в сарколемме клеток. Определенное значение имеют также объем поражения и расположение очагов. В частности,…

    Выраженность субъективных ощущений при пароксизмальной желудочковой тахикардии неодинакова у разных больных.

    Кратковременные пароксизмы могут не влиять на самочувствие и поэтому выявляются лишь с помощью электрокардиографического исследования.

    Если же ощущения возникают, они подобны таковым при наджелудочковых тахикардиях и проявляются в виде приступов сердцебиения с внезапным их началом и окончанием. Однако при желудочковой тахикардии, как правило, не…

    Выбор метода лечения зависит от ряда факторов: осложнений, Связанных с желудочковой тахикардией (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок); предшествовавшего лечения (гликозиды, хинидин, блокаторы бета-рецепторов и т. д.

    ); факторов, возможно, способствовавших возникновению аритмии (электролитные нарушения, искусственный водитель ритма и т. п.).

    При острой сердечной недостаточности с кардиогенным шоком наиболее эффективной и безопасной является электроимпульсная терапия. Если…

    После купирования приступа у большинства больных необходимо продолжать лечение антиаритмическими средствами с целью профилактики рецидивов тахикардии.

    Такое лечение не проводится лишь в случаях, когда устранены факторы, провоцировавшие возникновение тахикардии (гипокалиемия, зонд, передозировка гликозидов и т.д.).

    Проведение профилактических мероприятий можно разделить на два этапа: непосредственный (первые несколько дней); отдаленный (от нескольких месяцев до неопределенно длительного времени)….

    Ускоренный идиовентрикулярный ритм характеризуется подряд тремя и более эктопическими импульсами желудочкового происхождения с частотой 50 — 100 в 1 мин.

    В литературе эта форма аритмии описывается также под названиями «медленная желудочковая тахикардия», «идиовентрикулярная тахикардия».

    Этиология Ускоренный идиовентрикулярный ритм наиболее часто регистрируется у больных острым инфарктом миокарда и значительно реже — у больных хронической ишемической болезнью…

    Источник: https://www.medkursor.ru/biblioteka/paroksizmal_tahikard/paroksiz_zhelud_nar_rit/14059.html

    УмныйКардиолог
    Добавить комментарий